字峙陨砩嫌绕淦毡椤Ｏ喾矗赋ば凸桥枘芄蝗门耘艿每欤哺菀自斐赡巡Ｄ壳肮桥栊巫吹氖萜斗Γ欠侵薷九涤邢赋ば凸桥璧目赡苄运坪跆乇鸫螅恍┰胁咀乙源俗魑侵拊胁舅劳雎始叩脑蛑弧�
二、缺乏学校教育。要是村民能接受更好的教育，普鲁登斯的存活概率就会更高。教育跟以下三点有关：家庭人数较少、避孕更普遍以及就医率增加。因此，普鲁登斯要是接受了更多教育，她怀孕的机会就会降低，就算怀孕了，也比较可能到医院生产。要是那个产婆也同样受过良好教育，她就会把难产的孕妇转到医院，而且绝不会坐到普鲁登斯的肚子上。
教育及家庭计划往往让家庭更有能力赚钱谋生，也更可能存够去医院的费用。此外，受过教育的家庭也更愿意把储蓄分配到母亲的健康护理上。因此，普鲁登斯的家人如果受过教育，就更有能力支付100美元的手术费，也更有可能把医疗费用列入平日的家庭支出中。据世界银行估计，每1000名女孩多接受一年教育，未来死于生产的就会减少两名。正如我们所看到的，这样的研究有时夸大了教育的力量，但就算夸大了，其影响也是不言自明的。
三、乡间医疗体制严重不健全。如果喀麦隆拥有更好的医疗体制，那家医院就会马上给普鲁登斯动手术；医院会备有强效的抗生素来治疗她的感染；乡间的助产士也会被培训上岗，她们懂得基本的助产常识，还可以用备用手机随时呼叫救护车。上述任何一项因素，都能够拯救普鲁登斯的性命。
构建医疗体制的障碍之一是非洲乡间医生的短缺。皮皮医生虽然没有同情心，但他确实在辛勤工作，而且负担过重——喀麦隆的医生不够，无法再派驻一名到约卡杜马的医院。非洲乡间的医生和护士也都因无法休息、医疗器材缺乏和环境艰难（包括他们自己的健康安危）而饱受折磨，一心想要转调到首都。他们也常移民欧洲或美国，结果反而形成了非洲对西方的对外援助，而像普鲁登斯这样的妇女却没人管。
我们提议捐助国应该资助非洲孕产妇的看护，在这方面，捐助者遇到的首要问题是那些国家缺乏医生——至少缺乏有意愿在乡间服务的医生。在乡间盖一间手术室，远比添一名医护人员要容易。明智之举是在非洲发起训练计划，开设培训课程，好培育更多的医疗护理专业人员。不过这得是为期两三年的课程，且不颁发医学学士学位，否则毕业生就会拿着学位到国外找工作。
另一个普遍问题是医护人员经常缺勤，乡村诊所尤其严重。一项横跨非洲、亚洲和拉丁美洲六个国家的严谨研究显示：在任何一天，诊所内都有39％的医生缺勤。西方捐助国政府及联合国机构除了应支持诊所的兴建之外，还要协助构建诊所的考核制度。无故缺勤的医护人员应扣薪水，这也许是促使现存诊所效率更高、效果更佳的最便捷的方法。
四、漠视妇女。在世界许多地方，妇女丧命是因为她们不受重视。妇女被边缘化的国家及孕产妇死亡率高的国家，两者之间有很强的相关性。事实上，就美国而言，即便收入提高、看医生更为容易，但是整个19世纪和20世纪初期的孕产妇死亡率依然居高不下。第一次世界大战期间，死于分娩的美国女性比死于战场的美国男性还要多。但是从20世纪20年代至40年代开始，美国孕产妇死亡率大幅下降——显然，女性被赋予投票权后，也把资源导向孕产妇医疗看护领域。女性可以投票后，她们的生命突然变得更重要了。让女性有权投票，竟然使得妇女健康水平意外地大幅提升。
遗憾的是，孕产妇医疗看护问题一直被贬为“女性议题”，在主流的国际议程上从来不占一席之地，也从来得不到足够的资源。“发展中国家的孕产妇死亡问题，常是女性人权因遭受长年累积的否定而最终导致的悲惨结局，”《临床妇产科》（Clinical Obstetrics and Gynecology）期刊表示，“妇女的死因不是无药可治，而是社会还没决定好拯救她们的性命是否值得”。
假如女性没有月经，而且婴孩是由鹳鸟送到家里13，那么事情也许就有转机了。如同《柳叶刀》指出：妇女问题受到忽视……的确反映出对于妇女某种程度的潜意识里的偏见，这个偏见体现在各个层面，下至社群民众，上至高位决策者……虽然我们可能故意忽视，但孕产妇医疗看护的确牵涉性和性征，血淋淋又肮脏不洁；我认为许多男人（当然不是全部）对于处理这种事情有本能的强烈反感。
在大多数社会，人们想出神话或者神学的种种理由，来解释妇女为何应该承受生产之苦，而且排斥做让分娩过程更为安全的任何努力。麻醉剂被研发出来后，几十年来不让分娩妇女使用，因为妇女受苦被认为理所应当。只有极少数社会采取相反的观点，其中之一是墨西哥的惠乔尔人（Huichol）。惠乔尔人认为生产之苦应该男女共同分担，因此生产时，产妇会抓着一根绑在丈夫睪丸上的绳子，每一次阵痛，她就会拉扯绳子，好让男人也“阵痛”。要是其他地方也采用这种方式，分娩伤害想不被关注都不行。
贫穷显然是另一个因素，但是贫穷国家并非无法避免居高不下的孕产妇死亡率。证据之一是斯里兰卡。从1935年起，该国每6～12年就把孕产妇死亡率降低一半。过去半个世纪以来，斯里兰卡已经把该国的孕产妇死亡率从550/100000降至58/100000。现在，一名斯里兰卡妇女终生的怀孕死亡率只有1/850。
这是惊人的成就，尤其在斯里兰卡近几十年来因战争频繁而四分五裂，平均国民收入仅位居世界第117名的情况下。重点不仅是投资多少的问题。斯里兰卡将3％的国民生产总值投入健康护理，而隔壁邻居印度投入5％，但该国的孕妇死亡率却是斯里兰卡的8倍。重点在于政治意愿：拯救母亲在斯里兰卡是首要之务，在印度却不是。
更广泛而言，斯里兰卡投资于全民健康与教育，并对性别平等特别关注。大约89％的斯里兰卡妇女能读能写，而整个南亚地区能够识字的妇女只占43％。斯里兰卡国民的预期寿命比周边国家高出很多。此外，斯里兰卡从1900年起就有一流的民政体制来记录孕产妇死亡，所以该国确实有数据，而其他国家大多只有模糊的估计值。投资于女孩教育，就能让女性发挥更大的经济价值，在社会上也更有影响力，这似乎是斯里兰卡把更多精力放在降低孕产妇死亡率的原因之一。
从20世纪30年代开始，斯里兰卡进行了全国性的公共卫生基础建设，最底层的是基础卫生站，再上一层是乡村医院，接着是服务技术更精密的区域医院，最高层是省立医院及孕产妇专科中心。为了确保妇女到得了医院，斯里兰卡提供救护车。
斯里兰卡还建立了受训助产士的大网络，分布遍及整个国家，每位助产士服务3000～5000人。受过18个月训练的助产士会提供产前护理，而且会把具有风险的案例转诊给医生。今天，该国97％的分娩由专业技术从业人员协助，而且就连乡村妇女也都习惯了到医院生产。后来，政府在医院增设了产科医生，利用数据系统排查是否遗漏了一些女性（比如住在茶园的女性），并针对当地妇女设立诊所。此外，打击疟疾的活动也减少了孕产妇的死亡，因为孕妇特别容易感染疟疾。
由斯里兰卡的例子可知减少孕产妇死亡需要何种条件。家庭计划和晚婚会有所帮助，发放蚊帐也或多或少有所帮助。而在乡村地区推动功能良好的健康护理体制尤其重要。
“检视孕产妇死亡率是检视整体医疗体制的好方法，因为要降低孕产妇死亡率，我们需要做许多事情，”哈佛大学公共卫生专家保罗·法默医生表示，“需要家庭计划，需要区域医院来执行剖宫产等。”
还有其他可行的革新方法。一项在尼泊尔进行的研究发现，给孕妇提供维他命A补给品，能够减少四成的孕产妇死亡，因为维他命A能降低营养不良妇女的疾病感染率。在孟加拉国等国家的观察证据显示，放松抗生素的管制并鼓励妇女在产后使用抗生素，会降低她们死于败血症的概率。
一项有趣的实验正在印度进行。在该国的某些贫穷地区，只要妇女去健康中心生产，就能得到15美元；而乡村医疗护理人员每带一名妇女到医院生产，也能得到5美元的奖金。此外，孕妇能免费得到车票，好搭乘交通工具前往诊所。初步结果相当了不起。到健康中心生产的妇女比例从15％提升到60％，死亡率也大幅降低。此外，妇女生产后，也更有可能因为节育和对其他服务的需求而再次回到健康中心。
“能做的我们都做了，”艾伦·罗森菲尔德说，“关注到这个问题的国家，在减少孕产妇死亡方面已经大有进步。”世界银行在2003年的报告中也作出这样的总结：“发展中国家的孕产妇死亡率可以每7～10年降低一半，不管该国的收入水平和经济增长率如何。”
但是由于改善孕产妇健康是可能的，大家常以为这是自然而然的。1987年，在一定程度上受艾伦发表在《柳叶刀》上的那篇划时代文章的影响，一场联合国会议在内罗毕召开，会议发起了“安全孕产倡议”，以求“在两年之后把孕产妇死亡率降低一半”。2000年，联合国正式采纳《千禧年发展目标》（Millennium Development Goal），预定在2015年之前把孕产妇死亡率降低75％。第一阶段的目标并没有达成，看来千禧年目标也将会落差一大截。
现在看来，孕产妇健康护理方面的倡议人士犯了一些策略上的错误。由世界卫生组织在后面撑腰的多数派阵营，坚称解决之道在于改善初级护理现状，其设想有如中国旧时的“赤脚医生”或斯里兰卡的助产士网络，因为这会比培养有专业水准的医生（他们很可能只会服务都市人）更符合成本效益原则。1978年，世界卫生组织会议决定重点拨款训练乡村助产士，此后一些国家甚至取消了医院的产科计划。
助产士训练计划可能有助于拯救新生儿，因为助产士会使用已消毒的刮胡刀割断脐带，但是对于产妇能否活命并没有多大帮助。在斯里兰卡，训练助产士是有用的，因为他们是完整医疗护理体制的一部分，可以把处理不了的患者转诊到医院，但是在世界大多数地方，训练助产士只是成套综合性计划的便宜替代品而已。
由艾伦·罗森菲尔德领导的少数派阵营则认为，拯救孕妇性命的关键在于提供紧急产科服务。艾伦表示，训练助产士是有用的，但是无法解救所有的孕妇。全世界大约一成的产妇需要剖宫产，而在孕妇较可能营养不良或年纪过小的最贫穷国家中，剖宫产的需求比例更高。也许西方做剖宫产的妇女过多，而非洲却又过少。没有剖宫产，就没办法拯救许多妇女的性命，而一般的助产士无法提供这样的技术医疗服务。做这个手术也许不用非得是妇产科医生，但是用刮胡刀的助产士是绝对不能胜任的。
另一份研究进一步反映出分娩急救的重要性。这个研究跟美国印第安纳州的一个原教旨派基督教会有关。该教会的教友是生活富裕、受过良好教育的美国人，但是因为宗教因素，他们有意避开医生和医院。该社群的孕产妇死亡率是827/100000，这个概率是美国整体的70倍，几乎是今天印度的2倍。我们很难不作出以下结论：拯救母亲性命的关键，在于紧急状况时能否获得医生的协助。如同《国际妇产科学期刊》（International Journal of Gynecology&Obstetrics）在一篇评论中所说，分娩急救是“安全孕产拱门上的拱心石”。最大的挑战是实务方面的，即如何提供分娩急救服务。这类服务既不简单也不便宜，需要手术室、麻醉剂和一名外科医生，而非洲乡下通常三项都没有。艾伦·罗森菲尔德在苦思如何解决这个问题时，回想起他年轻时在泰国行医的经验，当时由于医生有限，他培训过助产士一些作为医生的技能。而在非洲，医生经常移民海外，为什么不培训助产士来做紧急剖宫产呢？
亚的斯亚贝巴瘘管医院善用没有正式学位的医疗人员。该医院打麻醉剂的不是医生，而是护士，甚至有一名护士，还是从护工起步的。这样的情况在贫穷国家很普遍。难能可贵的一个例子是玛米杜·格歇（Mamitu Gashe），她从来没上过小学，更别说是医学院了，却成了顶尖的外科医生。玛米杜出生在埃塞俄比亚的偏远村庄，目不识丁，年纪轻轻就嫁了人，于第一次怀孕时得了瘘管。她想尽�