医嘱书写规范- 第2部分

现病情异常，立即报告医生。并配合处理。
8、　腹痛患者在未明确诊断时，禁用镇痛剂。大出血或疼痛剧烈时，应及时报告医师并做好输液、输血、急救及手术等准备工作

。
9、　指导阴道分泌物多的患者每日清洁会阴；对不能自理者或留置导尿者，每日应予会阴部清洁消毒1～2次。
10、　按医嘱给予相应食物，掌握饮食宜忌。急诊手术及呕吐频繁者，无医嘱前，暂禁食。
11、　加强情志护理，消除忧郁、焦虑、恐惧心理，怡情悦志，配合治疗。
12、　按医嘱准确给药，观察药后效果和反应。
13、　有传染者，执行传染病隔离常规。
14、　做好卫生宣教及出院指导，根据具体疾病，给予相应的有关知识的宣传和指导。注意结合实际、通俗宜懂。
第五节　　　外科一般护理常规
1、　室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。
2、　根据病情安排病室，护送患者到指定的床位休息，适时向患者（及陪护家属）介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作息时

间、探视及相关制度，请患者积极配合，介绍主管医师、护士。
3、　根据患者的情况，做有关的健康、卫生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定的了解，以积极配合。
4、　即刻测量入院时的体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有无过敏史，做好记录。并通知医师。
5、　新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天。若体温37﹒5℃以上者改为每日4次，体温在39℃以上者改为每4小时

1次。体温正常3日后，改为每日1次。手术患者每日测体温3次，连续3日。每日记录二便次数。
6、　24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检，并测定出凝血时间、血小板记数。配合医生做好各项检查。
7、　按医嘱执行分级护理。
8、　危重、大手术患者生命体征检测遵医嘱执行。
9、　危重及大手术患者制定护理计划，认真实施，做好记录，并床头交接班。
10、　经常巡视，及时了解发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题，认真实施相应护理措施。
11、　按医嘱给予饮食，严格掌握饮食宜忌。急诊入院手术患者在无医嘱前，暂不给予任何食物。
12、　除特殊要求处理的伤口，一般伤口应保持敷料干燥，引流通畅，
若浸湿、脱落等应及时处理或报告医师，敷料按消毒隔离制度及时处理。
13、　各种引流管应保持通畅，不受压、不脱落，注意引流液的量、性质及气味等。
14、　按医嘱准确给药，做到发药到口，服药的时间、温度和方法，依病情药性而定，注意服药后效果和反应。
15、　急性腹痛患者，诊断不明显时，禁用止痛剂或热敷。
16、　严格执行消毒隔离制度，做好病床单位的终末消毒处理。
17、　手术患者做好手术准备、术后与麻醉后护理。
18、　做好出院康复指导，并征求意见。
第六节　　肛肠科一般护理常规
1、　室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。
2、　根据病种、病情安排病室，护送患者到指定的床位休息，适时向患者（及陪护家属）介绍病区环境及设施的使用方法，介绍

作息时间、探视及相关制度，请患者积极配合，介绍主管医师、护士。
3、　即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有无过敏史，做好记录。并通知医师。
4、　新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天。若体温37﹒5℃以上者改为每日4次，体温在39℃以上者改为每4小时

1次。体温正常3日后，改为每日1次。每日记录二便次数1次。
5、　按医嘱执行分级护理。
6、　24小时内留取三大常规（血、尿、便）标本送检，并测定出凝血时间及血小板记数。
7、　危、重及大手术的患者制定护理计划，认真实施，做好记录，并床头交接班。
8、　经常巡视，及时了解发现患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施。需手术的患者，要做好

术前准备和术后护理及指导。
9、　严密观察患者的神态、面色、体温、脉搏、呼吸、舌象、脉象、皮肤、出汗、排便规律及其性状等变化，若发现病情突变，

可先行应急处理，立即报告医师，并积极配合抢救。
10、　按医嘱给予饮食，掌握饮食宜忌，并指导患者执行。
11、　按医嘱准确给药，解释和观察服药后的效果和反应。
12、　严格执行消毒隔离制度，预防院内交叉感染。做好病床单位
的终末消毒。

13、做好卫生宣教和出院指导，并征求意见。
第七节　　皮肤科一般护理常规
1、　病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。
2、　根据病种、病情安排病室，护送患者到指定的床位休息，适时向患者（及陪护家属）介绍病区环境及设施的使用方法，介绍

作息时间、探视及相关制度，请患者积极配合，介绍主管医师、护士长、责任护士。
3、　新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天。若体温37﹒5℃以上者改为每日4次，体温在39℃以上者改为每4小时

1次。体温正常3日后，改为每日1次。每日记录二便次数1次，入出院各测体重1次。重、危患者生命体征监测遵医嘱执行。
4、　按医嘱执行分级护理。
5、　24小时内留取三大常规（血、尿、便）标本送检。
6、　经常巡视病房，及时了解患者在饮食、情志、睡眠、生活起居、二便等方面的护理问题，实施相应的护理措施。
7、　注意观察患者皮损形态、瘙痒部位、性质、程度，询问病症的诱因、时间，做好相应的护理措施。
8、　严密观察患者的神志、面色、生命体征，舌象、脉象等变化。
9、　按医嘱准确给药，并可根据证型不同，选择适宜的用药时间、温度与方法，解释、观察服药后的效果与反应。
10、　根据病情，护士指导或协助患者进行药浴、湿敷、擦药等外治疗法时，应注意避风寒，防止感冒。注意观察药后有无过敏、

疼痛或吸收中毒等现象的发生。如发现异常应及时报告医师。
11、　保持床铺清洁、平整，衣被宜柔软。严重皮损者，直接接触皮肤的床单、被套等，须经过消毒后方可使用；继发感染者，应

按烧伤患者的护理，床上用品每天更换并灭菌。
12、　督促患者定期修剪指甲，避免抓破皮肤引起感染。
13、　遵医嘱给予相应的饮食，掌握饮食的宜忌，并指导患者执行。
14、　严格执行消毒隔离制度，做好床单位的终末消毒处理，预防交叉感染。对传染性皮肤病应按传染病护理常规执行。
15、　做好出院指导和卫生宣教，并征求意见。
第八节　　喉科一般护理常规
1、　患者入院后送至指定床位，向患者介绍病区环境和有关制度。介绍主管医师护士。测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
2、　病室环境保持清洁、舒适、安静、空气新鲜，根据病症的性质适当调节温湿度。
3、　新患者入院每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。体温在37﹒5℃以上者，每日测4次；体温达39℃以上者，每4小时测1

次，待体温恢复正常3日后，改为每日1次。每日记录二便1次。
4、　按医嘱进行分级护理。
5、　24小时内留取三大常规标本送验。
6、　经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，做好相应护理。
7、　严密观察患者的神志、面色、声音、舌象、脉象、注意咽喉部黏膜的颜色、有无肿胀、假膜及脓肿性分泌物。有呼吸困难者

，应严密观察呼吸。若发现病情突变，可先应急处理，并立即报告医师。
8、　按医嘱给予相应饮食，注意饮食宜忌。
9、　按医嘱准确按时给药。内服药应根据证型的不同，在服药的时间温度方法上应遵循中药服药原则。观察用药后效果和反应，

做好记录。
10、　手术患者，做好手术前准备与手术后的护理工作。
11、　严格执行消毒隔离制度，防止发生交叉感染。
12、　定期做好卫生宣教和出院指导。
第九节　骨伤科一般护理常规
1、　保持病室环境整洁、舒适、安静、空气新鲜。根据病症性质适当调节温、湿度。
2、　接到患者入院通知后，应立即根据病情的需要选择并准备好病床，护送患者至指定床位，并协助摆好正确体位。危重患者应

立即转送ICU病房。
3、　详细介绍病区环境，有关规章制度：如查房、探视、作息制度等，介绍主管医师和护士，协助患者尽快适应新的环境。
4、　新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。体温在37﹒5℃以上者，每日测4次；体温达39℃以上者，每4小时测1

次，或遵医嘱。待体温恢复正常3日后，改为每日1次。每日记录二便1次。
5、　密切观察患者的神志、面色、舌象、脉象及生命体征的变化，若有异常及时报告医师，并积极配合抢救。
6、　经常巡视病房，及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠、体位等方面的护理问题，实施相应的护理。
7、　根据患者的情志变化和反应，进行相应的情志护理，帮助患者尽快适应新的角色，处于接受治疗的最佳状态。
8、　按医嘱给予相应的饮食，掌握饮食宜忌，并指导患者配合执行。
9、　进行牵引、外固定的患者，执行相应护理；手术患者按骨伤科手术护理常规护理。
10、　按医嘱指导患者正确使用外治或内服药，并观察用药效果及反应，做好记录。
11、　根据病情，指导并帮助患者进行合理有效的功能锻炼，使患者及家属了解功能锻炼的意义、原则、方法及注意事项等。
12、　住院期间要对患者进行健康宣教。患者出院时做好出院指导。
第十节眼科一般护理常规
1、　者入院后，送至指定的床位休息。向患者介绍病区环境与有关制度，介绍主管的医师、护士。
2、　室内保持整洁、安静、空气流通、光线柔和和偏暗，避免强光直射患眼及烟尘刺激，根据病症性质调节相宜的温、湿度。
3、　促患者注意休息，知道并协助其安排好生活，做到起居有常。眼睛应成分休息，忌看电视，少阅报纸，尤其应避免在强光下

阅读。必要时外出佩戴有色眼睛保护。
4、　入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。体温在37﹒5℃以上者，每日测4次；体温达39℃以上者，每4小时测1次

，待体温恢复正常3日后，改为每日1次。每日记录二便1次。
5、　医嘱进行分级护理。
6、　24小时内，留取三大常规标本送验。
7、　常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，做好相应护理。
8、　医嘱给予相应饮食，注意饮食宜忌。
9、　切观察患眼的局部症状及神、色、脉、舌、二便和随便症状的变化，若发现病情突变，立即报告医师，并配合处理。
10、　格执行医嘱，准确按时滴用眼药。内服药应该根据证型的不同，在服药的时间、温度、方法上各有所异，观察用药的效果和

反应，做好记录。
11、　术患者，做好手术前准备与手术后护理。
12、　严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
13、　做好卫生宣教和出院指导。