468-伤寒直格- 第3部分

卷上论脉
死生脉候
属性：阳病热证不退，反见阴脉者死（脉近于绝故也）；汗后热退而见阴脉者愈。阴阳证　
脉平愈。伤寒咳逆上气，脉散者死（形损故也）；脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，水　
浆不入，形体不仁（不仁者不和也），乍静乍动，命绝也；汗出发润，喘不休者，肺先绝　
也；阳反独留，体如烟薰，直视摇头，心先绝也。唇吻（音稳）反青，四肢　习者，　
肝绝也（　，丑入切，汗出也。习，水流不绝，此言汗不止也）。环口黧黑，柔汗发黄者，脾先　
绝也（柔，虚也）。溲便遗失，狂言直视者，肾先绝也（溲，小便。便，大便）。寸口脉阴阳俱紧　
盛（寸口即气口，此言三部，关前为阳，关后为阴），大汗出，不解者死；身热喘粗，见阳脉而　
躁者死（汗不胜病也）。汗后微热不解者，病不可便言死也，脉如转索者当日死，谵语、　
身微热、脉浮大，手足温者生，欲作大汗故也（俗作好汗）；脉暴出者死，阴衰欲绝，　
而阳暴独胜则脉暴出，少间阴气先绝，则阳气后竭而死矣；逆冷，脉沉细者，不　
过一日死（死证多矣，以致危极则无越此矣）。　

卷中伤寒总评
伤寒六经传受
属性：经言∶寒伤形，寒伤皮毛，寒伤血，寒伤荣。然寒主闭藏而腠理闭密，阳气拂郁不能通畅，怫　
然内作，故身热燥而无汗。故经曰；人之伤于寒也，则为病热。又曰∶夫热病皆伤寒之类也。《内经》　
既直言热病者，言一身为病之热气也；以至仲景直言伤寒者，言外伤之寒邪也，以分风、寒、暑、湿之　
所伤，主疗不同，故只言伤寒，而不通言热病也。其寒邪为害至大，故一切内外所伤，俱为受汗之热病者，　
通谓之伤寒也。一名大病者，皆以为害之大也。又春曰温病，夏曰热病，秋曰湿病，冬曰伤寒。伤寒者　
是随四时天气春温、夏热、秋湿、冬寒为名，以明四时病之微甚，及主疗消息，稍有不等，　
大而言之则一也，非为外伤及内病有此异耳。或云冬伏寒邪于肌肤骨肉之间，至于春变为温病，夏变为　
热病，秋变为湿病，冬变为正伤寒病者，及名冒其寒而内生拂热，热微而不即病者，以至将来阳热变动，　
或又感之而成热病，非谓伏其寒气而反变寒为热也。经曰∶冬伤于寒，春必病温。亦其义也。亦　
有一时冒寒而便为热病者，或感四时不正乖戾之气，或随气运兴衰变动，或内外诸邪所伤，或因他病变成，　
或因他人传染皆能成之，但以分门随证治之耳。经言此六经传受，乃外伤于寒而为热病之大略，主疗　
之要法也。大法曰∶伤寒一日，太阳受之，故头项痛，腰脊强。　
此足太阳膀胱之经也，故与经言五日足少阴肾水为其表里。或言为手太阳者，误也。此六经之证　
也，或以此直云伤寒不传手经者，亦误也。岂不详热论云五脏六腑皆受病，又刺热篇皆言五脏热病。但　
以热病多于足经，而其病甚少于手经，而其病微，且与足经微为兼证，汗下之治，但分表里，故不　
单言手经，而但寄于足经而已。若针刺，则本经补泻，各分五脏手足之经矣。　
二日阳明受之，故身热、目疼、鼻干，不得眠也。　
三日少阳受之，故胸胁痛而耳聋。　
四日太阴受之，故腹满而咽干。　
五日少阴受之，故目燥、舌干而渴。　
六日厥阴受之，则烦满囊缩。　
或言传手厥阴包络相火，则水火既济而愈；传足厥阴肝经，则土败木贼　
而当死者，妄说也。此经言足厥阴肝经之证也。　
大法曰∶前三日三阳病，在表，故宜汗之。　
汗泄热退身凉而愈。　
后三日三阴病，在里，故宜下之。　
下，退里热，则怫热宣通，汗出气和而愈也。亦有内热下尽，无汗气和而愈　
者也。或曰前三日寒在表者，误也。此皆热证也。　
或未愈者，再经衰之，七日太阳病衰（自此以下皆言病自衰减），头项少愈；八日阳　
明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳能微闻；十日太阴病衰，身热少愈，腹满　
如故；十一日少阴病衰，渴止、不满（以言腹不复满），舌干，已而嚏；十二日厥阴病　
衰，囊纵、少腹微下，大气皆去（言大病热气散去），病则瘳（音抽，愈也）矣。　
此亦大略言之耳，伤寒受不必拘此，但以明其诸证而如法治疗耳。　

卷中伤寒总评
里外伤
属性：如得病脉便沉，而里病表和者，内伤也；脉浮而表病里和者，外伤也。　
病在身体四肢为表病，病在胸腹之内为里病。　

卷中伤寒总评
表里证
属性：身热为热在表。　
言皮肤壮热而反憎寒，非谓自发热燥也。　
引饮（烦渴）或小便黄赤为热在里。身热、饮水或小便黄赤，为表里皆有热。身　
凉不渴，小便清白，则表里皆无热。　
不言为寒者，盖表里热微，则亦有身表不热而里亦不渴故也。　
浑身疼痛拘急，表热恶寒而脉浮者，皆为热在表也。引饮、谵妄、腹满实痛，发热而脉沉者，皆为　
热在里也。胸胁痞痛或呕，而寒热往来，脉在肌肉，不浮不沉，则邪热半在表、半在里也。　
夫邪热在表而浅，邪微而畏正，故病热而反憎寒也。寒则腠理益闭而怫　
热益加故也。邪热在里而深，邪甚则不畏于正，物盛其极，故不恶寒而反自　
恶热也。半在表、半在里，进退无常，则寒热往来也。寒多，为表多，脉稍浮，热多，为里多，脉　
稍沉也。诸病寒热并同，惟疟疾反此。由表之正气与邪热并之于里，表气虚而里热实，亢则害，承　
乃制，故里之火热极甚，而反兼寒水之化制之，故病热极而反寒战也。临汗而战及诸战皆然，寒战为　
里热表虚故也，饮水而脉微不见也。里之正气与邪气并出于表，则表热里虚，是以烦热汗出而脉浮也。　
经以热并于里之阴分，则为阴胜而发寒；热并于表之阳分，则为阳胜而发热也。俗未知其为表里之阴阳，　
而妄为寒热之阴阳，故皆失《内经》之本旨也。夫伤寒之寒热者，恶寒为表热里和，故脉浮；发热为　
里，表气不虚，故发热而脉沉实也。气并、不并，故寒热相反而有微甚也，热并则甚，不并则微也。　

卷中伤寒总评
主疗
属性：伤寒表证，当汗而不可下。　
反下之，则蓄热内余而成结胸。或为虚痞、懊　、喘满、腹痛、下利不　
止、发黄、惊狂、斑出，诸热变证，危而死矣。　
里证当下而不可汗。　
反汗之，则热甚发黄、惊狂、斑出、谵妄而喘、闷乱，危极而死矣。　
半在表、半在里，则宜和解。　
相和通解表里也。　
不可发汗、吐、下，妄治之则有前诸证。　
在上则涌（音涌，吐也）之。　
言病在膈上，如胸满而呕或眩，脉关前紧甚者，宜瓜蒂散吐之。　
在下者泻之。　
言蓄热下焦，则承气、抵当之类泻之，皆随病所在攻之。　
伤寒无汗，表病里和，则麻黄汤汗之，或天水散之类亦佳。　
身热、恶寒、无汗，脉浮紧而数。　
表不解，半入于里，半尚在表者，小柴胡汤主之，或天水、凉膈二药各一服，　
协议服之尤佳。表里之热势俱甚者，大柴胡汤微下之，更甚者，大承气汤下之。　
表虽未罢而里证已甚，若不下之，则表热更入于里，而里热危极，宜以大柴胡、大承气下之，　
双除表里之热，则免使但下里热，而下后表热乘虚又入于里，而生结胸及痞诸病之类也。　
表热多，里热少，天水一、凉膈半，以和解也。　
煎凉膈半服，调天水一服。上下同法。　
里热多、表热少，未可下之者，凉膈一、天水半调之。势更甚者，小承气汤下之。表证罢，但有　
里证者，热传于里也，调胃承气汤下之，但除里热也。凡此诸可下之（言大柴胡、三承气诸下证），　
通宜三乙承气下之，善能开发峻效，而使之无表热入里而成结胸及痞之众病也。　
发汗不解，下证前后别无异证者，通宜凉膈散调之，以退其热，便无热甚危　
极也。除此之外，远胜小柴胡汤，两感仿此而已。　
但随表里微甚而以调之。两感谓一日太阳与少阴两证俱见，二日阳明与太阴、三日少阳与厥阴　
俱病，前六经之证是也。　
伤风自汗，表病里和者，桂枝汤解肌。　
无汗为伤寒，不可服桂枝汤。　
有汗为伤风，不可服麻黄汤。　
半在表、半在里（脉在肌肉而半入于里），白虎汤和解之。病在里，脉当沉也，大承　
气汤下之。一法无问风寒暑湿，有汗无汗，但有可下诸证，或表里两证俱不见，而病日深，但目睛不了了者　
（昏昧不精明），或腹满实痛者，或烦渴、或谵妄、或狂躁、喘满者，或蓄热极深而将死者，通宜大承　
气汤下之，或三乙承气汤下之尤　
良。伤寒，大发汗，汗出不解，反无汗，脉尚浮者，苍术白虎汤再解之。　
或中暑、大汗自出、脉虚弱、头痛、口干、倦怠、烦躁、或时恶寒、或畏日气、无问表里，通宜　
白虎汤；或里热甚，腹满而脉沉可下者，宜大承气汤，或三乙承气汤尤妙。伤寒表热极甚，身疼、　
头疼不可忍，或眩，或呕，里有微热，不可发汗、吐下，拟以小柴胡、天水、凉膈之类和解，恐不能　
退其热势之甚者。　
表热势甚，而里已有热，发表未开，则阳热暴甚，故不宜汗之。表热势甚，若吐下之，则表　
之热大乘虚而入，反成结胸等证，则危极也。　
或大下后，或再三下后，热势尚甚而不能退，本气损虚而脉不能实，拟更下之，恐下脱而立死，　
不下之则热极而死，寒温诸药不能退其热势之甚者；或湿热内余，下利不止，热不退者；或因大下后　
湿热利不止而热不退，脉弱、气虚，不可更下者；或诸湿热内余，小便赤涩，大便溏泄、频并、少而　
急痛者，必欲作痢也，通宜黄连解毒汤以解之也。　
或里热极甚，而恐承气不能退者；或以下后而热不退者；或蓄热内甚，阳厥极深，以至阳气　
拂郁，不能营运于身表、四肢，以致通身清（一作青）冷，痛甚不堪，项背拘急，目赤睛疼，昏眩　
恍惚，咽干或痛，　渴虚汗，呕吐下利，腹满实痛，烦冤闷乱，喘急郑声。　
郁，郁滞不通。郑，音声，连浊邪恶而不清雅也，此乃热势过极而语音浊乱，不能　
清利也。俗反妄传以为寒极阴毒，误之甚矣。　
脉须疾数，以其极热蓄甚，而脉道不利及致脉沉细而欲绝。俗未明其造化之　
理，而反谓传为寒极阴毒者；或始得之阳热暴甚，而便有此证候者。　
夫辨伤寒阴阳之异证者，是以邪热在表，腑病为阳；邪热在里而脏病为阴也。俗乃妄言寒热　
阴阳之异证者，误之久矣。且《素问》伤寒直云热病，诚非寒也。其三篇名曰热论、刺热篇、评热病　
篇，及逐篇明言为热，竟无寒理。兼《素问》及《灵枢》诸篇运气造化之理推之，则明为热病，诚非　
寒也。寒病固有，夫非汗病之谓也。且造化为汗液之气者，乃阳热之气所为，非阴寒之所　
能也。以观万物热极而出液，明可知矣。经曰∶夫热病皆伤寒之类也。又曰∶人之伤于寒也，则为热病。　
然既身内有阴寒者，止为杂病，终莫能为汗病也。况病法曰∶身热为热在表，饮水为热在里。其伤寒　
汗病，本末身凉不渴，小便不黄，脉不数者，未之有也。虽仲景有四逆、姜、附之类热药，是以治其本。　
里和，误以寒药下之太早；表热未入于里，而寒下，利不止；及或表热里寒而自利者，急以四逆汤　
攻里，利止里和，急以解于表也。故仲景四逆汤证后，　
复有承气下热之说也。由是观之，伤寒汗病，经直言热病而不言其有寒，无　
疑也。经言三阴证者，为邪热在脏、在里，以脏与里为阴也，宜下热者也。夫伤寒阴阳之别者，但　
非表热，当汗，而下之则死；里热当下，而汗之亦死。故仲景曰∶桂枝下咽，阳盛即毙；承气入胃，　
阴实即亡。死生之要，在乎须臾，视身之尽，不暇计日。此阴阳虚实之交错，其候至微，发汗、吐下之相　
反，其祸至速，而医术浅短者，懵然不知病源，为始乃误，使病者殒没。然则止谓邪热在表则汗之，邪　
热在里则下之，热在上则吐之，热在下则泄之，邪热半在表半在里则和解之，岂分寒热阴阳之虚实，与　
阴阳汗病之证耶。况朱奉议自言阴毒脉疾至七至八至以上，疾不可数者，阴毒已深也。夫既云疾至　
八至以上，疾不可数者，正是阳热极深之脉也，岂是阴寒欤？凡世俗所谓阴毒诸证，以《素问》造化验　
之，皆阳热亢极之证，但蓄热极深在内，而身表有似阴寒也。经云∶亢则害，承乃制。言五行之道，实　
甚过极则反似克其己者，是为兼化。如万物热极反出水液；以火炼金，热极反似水。是以火极而似水　
之化也，五行皆然。故肝热甚则出泪，心热甚则出汗，脾热甚则出涎，肺热甚则出涕，肾热甚则出唾。　
今