《698-脉诀阐微 脉学阐微》

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698-脉诀阐微 脉学阐微- 第5部分


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  寸关尺

  左心(心包)肝(胆)肾(膀胱小肠)

  右肺(胸中)脾(胃)肾(命门大肠)

  四、正常脉象

  诊脉首先要识别正常脉象,然后才能辨别异常脉象。脉是整个机体重要的组成部分,机体对气候的影响,情绪的冲动,虽非患病,也可使脉象发生一时性变化,这种脉象的变化,不能称之为病脉。正常人脉象,不浮不沉,不急不徐,一呼一吸四至(64…80/分)从容和缓,节律一致,谓之“有胃气”。凡病脉不论浮沉迟数,但有雍容和缓之气,便是“有胃气”;乃机体阴阳基本平衡的表现,故持脉时应经常注意胃气。不论任何脉象都不能太过,如过浮、过沉、过数、过迟而无雍容和缓之意,即为无胃气。过浮为外邪过猛,抗病力过激,致正气受损较重,无力维持其自身阴阳的最低平衡,故病情较重。过数为热邪太盛、阴气损伤、潜敛之力不能制约其数,皆由阳亢极而阴不能维系之重症。古人谓有胃气则安,无胃气则危。无胃气的脉亦称之为真脏脉,因其坚硬而失柔和,皆由阴阳偏盛,将形成离决之势,故病属难治。因此医生切脉,注意有无胃气,是诊脉断病的关键。诊脉除注意胃气之外、还应注意有根有神。脉有神,(即脉的浮沉迟数,滑涩大小之脉,按之指下有条有理,秩然不乱,雍容和缓。倘按之散乱,或有或无,或来有力而去无力者,或轻取有,而重按绝无,或时而续、时而断者,或欲续而不能,或欲接而不得,或沉细之中倏现依稀之状,或洪大之内忽有飘渺之形,皆为无神,皆由正气衰败不支,即邪正斗争正气受损,不能维持机体正常生理状态所致。有根即人体正气有根基,古人认为人身十二经,全靠肾间动气以为生养,肾气之生存犹如树之有根,枝叶虽枯,根本不坏,尚有生机。肾气未绝,则脉必有根,沉以候肾,如脉沉取应指和缓有力,谓之有根,尺脉应指雍容有力,亦为有根。

  五、脉与内外因素的关系

  人生长于自然界,四时气候变化,人体必然也有相应的变化。正常人的四时平脉有所不同,春三月六脉俱弦,夏三月六脉俱洪,秋脉微浮,冬脉俱沉。妇女脉常较男人濡弱。少壮脉多实大,老年脉多虚弱,婴儿脉急数,五、六岁儿童脉,常一息六至,身高体大者脉显现的部位较长,矮小者部位较短,瘦弱者脉常微浮,胖盛者脉象多沉。凡常见六脉沉细而身无他病者,谓六阴脉。六脉常见洪大而身无他病,谓之六阳脉。脉不见于寸口,而见于大指腕侧部者,谓反关脉,脉从尺部斜向虎口腕侧者,谓斜飞脉,均属桡动脉畸形。剧烈劳动后脉多洪数,远行后脉多急疾。脑力劳动者脉多弱于体力劳动者。酒后脉多数急,饭后脉多洪滑有力,久饥脉多虚弱。精神冲动脉亦变化,但非病脉,精神恢复平静,脉象即可复正常。《脉经》中:“人病恐怖,其脉何类?师曰:‘脉形如循丝,累累然,其面白脱色’。‘人愧者其脉何等类?’师曰,‘其脉自浮而弱,面形乍白乍赤’。”恐惧、兴奋,忧虑、急躁诸情绪变化时,脉象也会发生变化。

  六、脉象分类和辨脉纲领

  脉诊是中医辨证论治的主要依据。历代医家分类方法不一,常使人无法适从。清张石顽对脉象分类最多最细,共分32脉;李濒湖分为27脉;陈修园分为28脉;现一般仍沿用28脉。据临床体会,脉象分类不宜过多,以免彼此易于混淆。根据临床需要,对一般常用的28脉,如能鉴别清楚,精心体会,使用熟练,对于指导临床辨证,运用八纲八法诊断疾病,立法用药,即能得心应手。由于脉象繁多,不易掌握,前人便考虑执简驭繁的办法。汉张仲景把脉象分为阴阳两大类,以大、浮,数、动、滑为阳脉,沉、涩、弱、弦、微为阴脉。元滑伯仁主张,以浮、沉、迟、数、滑、涩,六脉统辖各脉,以浮沉候部位,以迟数候至数,以滑涩候形状。陈修园则主张以浮、沉、迟、数、虚、实、大、缓八脉统各脉。芤浮脉包括芤脉、革脉、散脉。沉脉包括牢脉、伏脉。迟脉包括结、代。数脉包括促、紧、动。虚脉包括弱、濡、细、微、短、涩。实脉包括滑、长、洪、弦。大脉包括缓脉。以上28脉,可通过脉位、脉率、脉力、脉形来辨认。例如浮沉,是脉位的不同;迟数是脉率的不同;大小微细,是脉形的不同;虚实芤弱,是脉力的不同。这些脉象均是在病邪与正气斗争过程中形成的。病有表里寒热虚实,体有盛衰强弱,脉象就有浮沉迟数大细长短的不同,故取八脉,作为28脉的纲领,是初学诊脉的一种执简驭繁的方法。先掌握这八种脉象,再进一步详细体认28脉,由浅入深,循序渐进。脉学不难体会,今根据前人的分类方法,加以具体化,以浮沉迟数长短细大为纲,而以兼见之脉附于其中。为使易于分析记忆,编成脉象八纲四言体状歌,附录于后,为初学入门之用:

  浮脉主表属腑属阳轻手一按形象彰彰

  浮而有力洪脉火炀浮而无力虚脉阴伤

  浮而虚甚散脉靡常浮如葱管芤脉血殃

  浮如按鼓革脉外强浮而柔细濡脉湿伤

  浮兼六脉疑似当详沉脉主里属脏属阴

  重手寻按始了于心沉而着骨伏脉邪深

  沉而底硬牢脉寒淫沉而细软弱脉虚寻

  沉兼三脉须守规箴迟脉主寒脏病亦是

  二至三至数目可揣迟而不衍缓脉病解

  迟不流利濇脉血痞迟而时止结脉郁实

  迟止定期代脉多死数脉主热腑病亦同

  五至以上七八病凶数而流利滑脉痰涌

  数而牵转紧脉寒攻数而时止促脉热烘

  数见于关动脉崩中数见四脉休得朦胧

  长主素强得之最罕上鱼入尺迢迢不短

  长而端直弦脉属肝指下迢迢气郁多见

  短脉素弱不由病伤上下相准缩而不长

  多因禀虚瘦枯其相诸脉见此宜补阴阳

  细主诸虚蛛丝其象脉道属阴病情可想

  细不明显微脉气殃细而小沉弱脉失养

  细有三脉辨须明详大主诸实形阔易知

  阳脉为病邪实可思大而涌沸洪脉热司

  大而坚硬实脉邪肆大兼二脉病盛邪炽

  七、诊脉要分阴阳、达机理、明偏胜、知平衡、晓转化《素问?阴阳应象大论》云:“善诊者,察色按脉先别阴阳。审清浊而知部分。视喘息听音声而知所苦。观权衡规矩而知病所主。按尺寸,观浮沉、滑濇而知病所生以治,无过以诊则不失矣。”因为人体健康时应保持整体的阴阳平衡,主要是气血和动静的平衡,不论是由于内因或外因,使机体的阴阳失去平衡,势必导致疾病。祖国医学对于任何疾病的诊断和治疗,均为诊察机体的阴阳偏胜,调剂阴阳平衡。所以疾病是机体在一定的条件下,对外界有害因素作用的反应,内因使五脏损伤,不能调剂自身阴阳平衡,致机体对外界环境的适应受到限制,因而发生种种病证。如愤怒太甚肝气横逆,气机滞塞抑郁不舒,则肝阴受损,肝阳偏盛,不论肝阴损伤或肝阳偏盛,都能造成肝脏自身阴阳的不平衡,而致疾病。机体为了自卫,每使气血为抗病的工具,气血旺盛是人体防御疾病和消除疾病的主要机能。任何疾病的侵袭,或外界异物的损伤,人体总是通过气血功能,促使机体的气血津液发生变化,以抗御候病,保持人体健康。故病在表则抗病之机能即趋于表,而脉浮,病势重,则所需要抗病力强,故现洪大滑数之脉,病在内,则人体抗病之机能亦趋向于里,而现沉脉,病在上,则寸大于尺,病在下,则尺大于寸,正气虚,则脉现微细,邪气盛,则脉必洪大;邪在气分,则右脉大于左脉,邪入营分,则左脉偏盛。所以脉象变化是随机体防御性反射作用产生的。用持脉探测阴阳偏盛,作为调剂人体阴阳平衡的主要依据。所以在持脉时,应先分清其为阴脉阳脉表证里证,虚证实证,实证多为外邪之侵袭,虚证皆由正气不足。何为阳脉,如浮大滑数实之类,何谓阴脉,如沉细濇迟微之类。经过精心调治,脉象可随时演变,如浮大之阳脉,多有发热恶寒,心烦热之阳证。由于发热伤津烁液,饮食不思,营养障碍。如因循失治,或治疗欠当,则浮大滑数之阳脉,亦可转变为沉细虚弱之阴脉。体虚气弱者每现沉细虚弱之阴脉,治疗后,气充体健,脉象亦由细弱之阴脉转变为浮滑之阳脉。此即阴阳转化的道理。医者的扶偏救弊,应在阳证热证脉浮大有力,发热不退耗津灼液时,迅予退热排邪,祛病扶正。若脉浮大无力,是热邪过盛,阴津损伤,应速益阴以维阳,祛邪以扶正,都要根据脉象的演变,确定治疗之法则。脉由沉变浮,或由浮转沉,由无力变有力,或由有力转无力,系属病机由里出表,由表内陷,由正气不足而转变为气血渐复之象。医者应据脉象变化推测病机转变,予以扶正祛邪,或先祛邪而后扶正,或扶正中兼寓祛邪。扶正中是育阴还是扶阳,或阴阳俱补,按脉据证,妥善处理,务使立法用药,完全与病情相适应,阴阳相互维系互相制约的理论,对脉象的演变和病机的观察,病情转化、治则的拟订关系密切,阴阳代表机体各脏腑各组织之间、功能和器质之间矛盾着的各个方面。人体的上下内外平衡,各脏腑功能与器质的协调,都是阴阳双方相互依存和相互矛盾的结果。治疗的目的在于调剂机体上下、内外、浮沉、缓急诸方面的阴阳平衡、阳主升散,浮越,躁急。阴主潜敛、蛰藏、柔缓。机体在正常情况下,阳气升散之性,得阴气的潜敛以济之,则升散不致太过,而升降平衡,散敛适中,故能保持正常生理。如阳偏盛则升散太过,而潜敛不及,致阴阳乖和,现头眩心烦脉浮大之证候。脉象的浮大,多由于外邪侵袭,机体为抗御外邪,驱使气血抵御外邪,故脉现浮大,为气血充盛之征,然必有力。若大而无力,为阴虚不能维阳,阳气上泛的虚象。所谓有力,是脉力超过正常。一般正常人脉力假设为五个脉力单位,若脉力在5个脉力单位或6…7单位,都称有力。如在5单位以下,甚至为2…3单位,都称无力。总之差距愈大,阴虚愈甚。若浮取力较弱,重按全无,则为散脉。如浮取脉力超过正常,而重按仅一脉力单位左右,则为革脉。这些脉象都可通过浮沉脉力对比确定。这种脉象调整,应从两方面着手,一
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