郝万山讲伤寒论20～29- 第2部分

在我们刚才所学的这些条文之中，五苓散证和哪些方证相鉴别呢？

一个是和中焦停水的茯苓甘草汤证相鉴别。下焦蓄水，中焦停水都是水病为患，都是水结，都是水停。中焦停水呢？它的临床表现是，心下悸，手足厥冷。它和五苓散证的鉴别是，口不渴，小便正常，口不渴，小便利。这是和中焦停水相鉴别。因为五苓散证有口渴，所以在《伤寒论》的原文中又要和胃中津液缺乏的渴欲饮水相区别。中焦胃津缺乏的渴欲饮水，就少少与饮之，用饮水疗法治疗就可以了，所以我们不要把胃中津液缺乏的那种渴欲饮水的证候，和五苓散证混淆起来。胃中津液缺乏的渴欲饮水证候不能利尿，利尿就更伤津液，所以这两个证候一定要区别。有多次考试，涉及到五苓散证的时候，许多同学都把胃中津液缺乏的口渴，也当作五苓散证。这种误会，这种误解，我们这里千万不要发生。仲景在这里列出，中焦胃中津液缺乏的口渴，是和五苓散证的气化失司，津液不能输布的口渴、消渴、烦渴渴欲饮水相鉴别的。

好，太阳腑证的气分证，蓄水证我们就谈完了。五苓散的这张方子是一个利尿的、去水的一个很好的方子。

今天我们在临床上，凡是有水邪内结的，不管它的水邪结在什么部位，都可以考虑用五苓散来治疗。比方说脑积水，有些小孩是先天性的脑积水，严重的脑积水的孩子，由于它颅压高，影响大脑的发育，它可能在智力上，在整个发育上，不能象正常的孩子，一般要手术治疗。有时候比较轻的证候，手术呢，似乎也不值得，用五苓散来治疗，对于脑积水的轻的证候，常常可以使这个孩子逐渐成年，然后脑积水的症状渐缓解。我就曾经用过两个孩子，给他做成散剂常年地的吃，有一个吃了三年，他小时候是大脑袋，现在已经上中学了，智力发育呢，在那个班上虽然不是前几名，是中等偏下，但是能够跟得上学习，能象一个正常的孩子一样，他的小时候脑积水比较轻，他就吃五苓散，断断续续的吃了三年。一般的情况下，我们用五苓散治疗，体内组织间隙有水液停留的证候，是有很好疗效的。

太阳腑证的第二个证候是血分证。血分证是表邪入里化热，和血结于下焦所造成的。

我们现在打开讲义的第68页，看文的第106条。“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。太阳病不解，热结膀胱，这就是太阳蓄血证的成因。太阳表邪循经入里化热，热和血结于膀胱。大家可能会问，膀胱是水腑，膀胱哪有血啊。实际上任何一个器官，既有气分，也有血分。膀胱这个泌尿系统，它的生理活动既靠气来提供能量，它也靠阴血来滋养。整个泌尿系统它有血液循环吧，所以血分，就是泌尿系统的血液循环系统。膀胱是个水腑，它也有血液循环。热结膀胱就是邪气入里化热以后和血结于膀胱。“其人如狂”，一个膀胱血热互结的证候，为什么可以出现如狂这样的精神症状？如狂和发狂只不过是程度上的差别。中医经常形容发狂的这个症状，是登高而歌，弃衣而走。这种病人呢，他的思维活动不能和外界相适应。比如我们在这里上课，来一个病人，他自己认为他进了游泳池了，没准儿他就开始换衣服，他就做游泳的动作。我们在大厅吃饭，进来一个人，他以为他进了歌厅了，不管周围的环境，他没准儿拿起一个饭勺，就当麦克风，张开嘴就唱。所以我们说登高而歌，弃衣而走的这种人，他完全把他自己的行为，限定在他自己脑子中，所想的那个环境中，他的思维和外界是割裂的，和外界是脱离的，和外界是不相适应的。登高而歌，弃衣而走，这叫发狂。如狂呢，从我们正常人来看，他和我们正常人不一样，兴奋、狂躁，说话不着边际，但是他没有完全达到那种，理智不能控制感情的地步，我们把他叫作如狂。如狂也罢，发狂也罢，只不过是程度轻重的差别，在太阳蓄血证中都可以见得到，它是心主神志功能失常的一种表现。

太阳蓄血，血热结于太阳膀胱，血热结于下焦，为什么可以出现，心主神志功能的失常呢？这就是我们在讲的时候，曾经提到过一句话，太阳的经别散布于心。十二经脉都有经别，是经脉分出的一个别支，这个经别有加强脏腑和脏腑之间的联系的作用。太阳的经别散布于心，这就沟通了太阳和心的关系。心是主血脉的，心也是主神志的，所以血脉的病变容易影响心，更何况太阳的经别直接散布于心，当太阳膀胱血热互结的时候，血分郁热循经上扰心神，可以出现精神症状。其人如狂，或者发狂，后面条文提到了或者发狂。这个病证这个时候，是热和瘀血刚刚开始凝结。

“血自下，下者愈”是什么意思呢？如果这个病人，当时正处于来月经的时候，或者他原来有痔疮，正是痔疮出血的时候，或者他的膀胱可能在个小结石，如果出现了尿血的时候。月经是一种生理的，痔疮是一种病理的，膀胱有小结石，然后结石剌破了膀胱壁，出现尿血是病理的，这本可能是一种生理的，或者病理的情况。但是就在这个时候，热和血相结，随着这种出血，或者月经的出血，或者便血，或者尿血，这就象我们放血一样，血自下，下者愈，热随血减，热随血泄，没准儿这个膀胱蓄血证就形不成。由于一出血，这个郁热随着出血排出体外了，这就是血自下，下者愈的道理。这只有在血热初结，热盛，热迫血妄行，使出血增多，这个出血倒把热邪给排泄出去了，这个病就不再继续发展下去了。可是在一般的情况下，一般的人并没有这样的机会，不能够出现血自下，下者愈，怎么办？那你只能用泻热逐瘀的方法了。

接着往下看，要用泻热逐瘀的方法的话。由于这个病是由表证发展而来的，这叫表证兼里实。我们前面讲治则的时候，表证兼里实要先解表后攻里，这个治疗原则，在《伤寒论》中是特别强调的。“其外不解，尚未可攻，当先解外”。你要攻里话，你要泻热逐瘀的话，你要看看表邪解除了没有，如果表邪没有解除，应当先解表，“外解已，但少腹急结者”。

这里又补充了太阳蓄血证的另外一个主证，就是少腹急结，少腹急迫不适，少腹疼痛，急迫不适。用这个急字，少腹拘急疼痛，急迫不适，提示了热势重。凡是热重的证候都有急的表现，而没有说少腹硬，没有说少腹满。硬是医生摸着硬，满是病人自觉胀满。那说明有形的瘀血刚刚开始凝结，而说少腹急结，提示了热邪重而且热势比较急。“乃可攻之，宜桃核承气汤”。大家想一想，这个证候是太阳蓄血证的初起阶段。热势重而且急，瘀血刚刚形成。在表邪解除以后，要专门治疗瘀热互结的话，是泻热为主呢，还是化瘀为主？泻热为主。因此在治法上应当是泻热化瘀。如果把活血化瘀放在前面，那就不大合适了，应当是泻热化瘀，以泻热为主，兼以化瘀，方子用桃核承气汤。

我现在问大家一个问题，我们在学方剂的时候，遇到过三个承气汤，这就是调胃承气汤、小承气汤和大承气汤。这三个方子，哪个是泻热为主的，哪个是能便为主的，哪个是既泻热又通便的。毫无疑问，大家都会回答，大承气汤是既泻热又通便的。现在我们就来区别调胃承气汤和小承气汤。调胃承气汤是由大黄，芒硝和甘草组成的，小承气汤是由大黄，枳实。厚朴所组成的。都是三个药，哪个方子以泻热为主？调胃承气汤泻热为主，显然小承气汤就是通便为主了。在《伤寒论》中桃核承气汤，是泻热为主兼有化瘀，应当用哪个方子做底方呢？当然用调胃承气汤作底方，因为调胃承气汤是泻热的。后面在阳明病篇，我们会提到一个麻子仁丸，麻子仁丸，我们在方剂中也学过。麻子仁丸是干什么用的呢？是治疗小便多，大便干燥，大便秘结的。用麻子仁丸，主要的目的在于通便。大家还能记得吗。这样的话，我们按照道理来推测，麻子仁丸应当是以小承气汤为底方，还是应当以调胃承气汤为底方？当然是以小承气汤为底方，所以麻子仁丸的药物组成，就是“二仁一勺小承气”。两个人喝一勺小承气，方子就记住了吧。二仁是麻子仁和杏仁，“一勺”是一个芍药，小承气就是小承气汤，这就是麻子仁丸。从仲景桃核承气汤以泻热为主，用调胃承气作底方，麻子仁丸以通便为主，用小承气汤作底方来看，仲景心里非常清楚，泻热要用调胃承气，通便要用小承气。

桃核承气汤的药物组成，它是调胃承气汤，加桃仁活血化瘀，加桂枝在这里是干什么的，桂枝是温通的，它开血热之凝结。一般来说，要想开结的话，应当用温通的药。桂枝在这里开血热之凝结。它有开结气的功能，后世医家把它叫作“开结气”。证候虽然是一派的血热互结的临床表现，但是它是血热凝结，在用了一派寒凉药的同时，你加一个温通的、通阳化气的桂枝，利于血热凝结的，这种气机的疏导和开达，利于血热凝结的开达，所以后世医家把它叫作“开结气”。

桃核承气汤是一个泻热化瘀的方子，我们知道它是以泻热为主的，用于太阳蓄血证，血热初结阶段，热重而瘀血刚刚形成，是一个很好的方子。我们抓住这个病机以后，在临床上，用桃核承气汤，并不限于太阳蓄血证，只要是血热互结，热重而瘀血比较轻的，我们都可以应用。

我们休息一会儿以后，就讲一讲，我在临床上，用桃核承气汤的一些病例。

第21讲太阳蓄血证（1）

上节课谈了太阳蓄水证，也谈了太阳蓄血证的第一个证候，桃核承气汤证候。对太阳蓄血证来说，我们不妨作一下回忆，它的成因可以是太阳表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能，也可以是在患太阳表证期间，饮水过多。因为在患太阳表证期间，膀胱气化机能比较低下，饮水过多，膀胱来不及气化水停下焦，反过来又影响了膀胱的气化，这两种成因都可以导致膀胱气化不利。气化不利就会使废水排除不利，出现小便不利，小便少；膀胱气化不利以后，津液不能够化生，不能输布上承，所以上面表现了口渴、消渴、渴欲饮水、烦渴这些津液缺乏的这种证候。

上面喝水，下面尿少，水液就停聚在体内，下窍不利，水邪上逆，就可以阻滞中焦气机，而兼见心下痞的症状，后世医家叫它水痞。下窍不利，水邪上逆，使胃失和降，出现渴欲饮水，水入则吐，这个症状仲景把它叫做水逆。由于水蓄下焦，阻遏了下焦的气机，出现少腹部苦里急的这种特征。除此之外，还应当见有脉浮或脉浮数，身微热的这样的表证，这个证侯属于外有表邪，内有蓄水，治疗用五苓散。外疏内利，表里两解。五苓散这张方子，既可以发汗，又可以利尿，而且是以利尿为主，所以说它是外疏内利、开鬼门、洁净府、表里同治的一张方子。

太阳腑证的第二类是血分的证候，是太阳表邪不解，邪气入里化热。

是邪气入里化热呢，还是化热入里，历代医家就有两种不同的说法，特别是搞温病的人，他就习惯说是化热入里，说在表的寒邪先化热了才入里；而讲伤寒的人呢，常常习惯说在表的寒邪入里了以后，里有阳热，里有阳气，然后从阳化热，所以是讲入里化热。

我们按照传统的习惯还是讲表邪入里化热和血结于下焦，这就形成了太阳蓄血证。

我们上次课的最后，讲到了太阳蓄血证的第一个证候，血热初结，热势重而且热势急，瘀血刚刚开始形成。它的临床表现：一个是精神症状，其人如狂，这是因为血分瘀热循经上扰心神，使心主神志的功能失调所做造成的；另外一个症状是少腹急结，这是由于瘀热结于少腹、瘀热结于下焦，使下腹部的气滞血结所造成的。应当说，太阳膀胱蓄血证的第一个征候就这么两个主证。既然是血热初结，热势重而且急，瘀血刚刚开始形成，所以在治疗上用桃核承气汤，泻热为主，兼以化瘀。桃核承气汤这张方子是以调胃承气汤作底方，以泻热为主，加桃仁活血化瘀，加桂枝来开结气，在一派寒凉的药物中用一个温通的药，很有画龙点睛的作用。

太阳蓄血证在临床上，在外感热病的病程中到底属于一个什么证候？有的人利用双盲这种临床观察方法，就是说，一个外感病，一个传染病，比方说流行性出血热的病人，在他出现精神狂躁，少腹急迫不适这种症状的时候，西医认为这是泌尿系统的微循环发生了问题，老中医大