《中医内科学》

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中医内科学- 第22部分


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【预后转归】

此病的预后转归与体质、年龄、病程及治疗的及时与否均有关系。若病程尚短,正虚不甚,经过恰当治疗,注意生活调养,可使病情缓解或中止发展,取得不同程度的康复。但一般来说,因本病多属积渐而成,病程缠绵,经常反复发作,呈进行性加重,多难期根治。尤其是老年患者,发病后若不及时控制,极易发生变端。

【预防调护】

应重视防治引起本病的原发病,防止经常感冒、内伤咳嗽迁延发展成为慢性咳喘,是预防形成本病的关键。平时应加强体育锻炼,增强体质;也可常服扶正固本药物,提高机体抗病能力,防止病情发展。

由于本病重症易生变端,故护理上宜认真观察病情变化,防止突变,同时注意饮食及生活调摄。

【临证备要】

1。掌握证候的相互联系。临床常见痰浊壅肺、痰热郁肺、痰蒙神窍、阳虚水泛、肺肾气虚五个证候。各证常可互相兼夹转化,夹杂出现。临证既需掌握其辨证常规,又要根据其错杂表现灵活施治,其中以痰蒙神窍、阳虚水泛、肺肾气虚尤为危重,如不及时控制则预后不良。

2。老年、病久防止感邪恶化,警惕变证丛生。老年、久病体虚的后期患者,每因感邪使病情恶化,若不及时控制,极易发生变端,出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。但因正气衰竭,无力抗邪,正邪交争之象可不显著,故凡近期内咳喘突然加剧,痰色变黄,舌质变红,虽无发热恶寒表证,亦要考虑有外邪的存在,应注意痰的色、质、量等变化,结合全身情况,综合判断。

【医案举隅】

刘某,男,65岁,工人。人院日期:1998年11月3日。

主诉:患肺心病十余年,平时咳嗽气喘,心悸胸闷,吐白痰,时有下肢水肿,能胜任一般体力劳动。近3天来因感冒致病情加重,咯吐黄痰,量多,胸闷气喘,不能平卧,双下肢水肿,恶寒头痛,口渴,无发热,舌红苔黄,脉数。心率110次/分,律整。双肺满布哮鸣音,双肺底有湿哕音。

诊断:慢性肺源性心脏病,心力衰竭Ⅲ度,慢性支气管炎急性发作。

辨证:素有痰湿,外感风热。

治法:当以宣肺清热平喘为先。

处方:麻杏石甘汤加减。麻黄6g,炒杏仁9g,生石膏30g(先煎),甘草6g,金银花30g,蚤休30g,黄芩12g,炒地龙10g,苇茎30g,荆芥10g。6剂,水煎服。

11月10日二诊:服药6剂,气喘减轻,咳痰有所减少,恶寒、头痛、口渴愈,双肺听诊哮鸣音明显减轻,舌脉同前。

上方去荆芥,加葶苈子20g,紫菀10g。6剂,水煎服。

11月17日三诊:服药6剂,病情稳定,诸症减轻,能平卧,仍活动后胸闷气喘,咯吐少量白痰,基本恢复到平时状况,舌红,苔薄白,脉沉,双肺哮鸣音消失,左肺底有少许细湿哕音。此时标证已解,治法以健脾祛痰、补肺平喘治其本。

处方:补肺汤加减。党参30g,黄芪30g,葶苈子15g,五味子6g,紫菀10g,桑白皮15g,茯苓15g,甘草6g。6剂,水煎服。

编者按:肺心病患者往往因感受外邪而病情突然加重。由于年老体虚,有时外感症状并不明显,只是咳、痰、喘、肿等症状突然加重。这时病人虽然无发热、咽痛、流涕等症,在治疗上仍应以祛邪为主,以宣肺、清热、祛痰、平喘为基本治法。切忌见病人咳喘不能平卧、动则喘重就投以补肺纳气、利水平喘之剂,而犯实实之戒。

(高洪春编著。中国百年百名中医临床家丛书·周次清。中国中医药出版社。2004)

【古代文献精选】

《寿世保元·痰喘》:“肺胀喘满,胸高气急,两胁扇动,陷下作坑,两鼻窍张,闷乱嗽渴,声嗄不鸣,痰涎壅塞。”

《杂病源流犀烛·脏腑门》:“肺胀本为肺经气分之病,故宜以收敛为主,宜诃子青黛丸、清化丸。即夹痰夹血者,亦不离乎气,不得专议血、专议痰也。”

《丹溪心法·咳嗽》:“有嗽而肺胀,壅遏不得眠者,难治。”

第六节肺痈

肺痈是肺叶生疮,形成脓疡的一种病证,属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰甚则脓血相兼为主要特征。

肺痈病名首见于汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》,篇中指出:“咳而胸满振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈。”认为其发病原因是“风中于卫,呼气不入,热过于营,吸而不出;风伤皮毛,热伤血脉……热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓”。未成脓时,治以泻肺去壅,用葶苈大枣泻肺汤,已成脓者,治以排脓解毒,用桔梗汤,并提出“始萌可救,脓成则死”的预后判断和强调早期治疗的重要性。后世医家在此基础上不断发展,如隋·巢元方《诸病源候论·肺痈候》说:“肺痈者,由风寒伤于肺,其气结聚所成也……其气虚者,寒乘虚伤肺,寒搏于血,蕴结成痈;热又加之,积热不散,血败为脓。”强调正虚是发病的重要内因。唐·孙思邈《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈,成为后世治疗本病之要方。清·沈金鳌《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰”为原则。清·喻昌《医门法律·肺痈肺痿门》认为肺痈由“五脏蕴祟之火,与胃中停蓄之热,上乘乎肺”而致,认识到他脏及肺的发病机制,治疗上主张以“清肺热,救肺气”为要着。明·陈实功《外科正宗·肺痈论》根据病机演变及证候表现,提出初起在表者宜“解散风邪”,已有里热者宜“降火抑阴”,成脓者宜“平肺排脓”,脓溃正虚者宜“补肺健脾”等治疗原则,对后世分期论治影响较大。近代,大多按肺痈的病机演变分期论治,着重加强清热解毒消痈之力,提高了临床疗效。

根据肺痈的临床表现,西医学所称肺脓肿与之相似。其他如化脓性肺炎、肺坏疸及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓感染而表现肺痈证候者,亦可参考本节辨证施治。

【病因病机】

肺痈发病的主要原因为感受外邪,内犯于肺,或因痰热素盛,蒸灼肺脏,以致热壅血瘀,蕴酿成痈,血败肉腐化脓。

一、病因

1。感受风热

多为风热上受,自口鼻或皮毛侵犯于肺;或因风寒袭肺,未得及时表散,内蕴不解,郁而化热。清·张璐《张氏医通·肺痈》说:“盖由感受风寒,未经发越,停留肺中,蕴发为热。”肺脏受邪热熏灼,肺气失于清肃,血热壅聚所致。

2。痰热素盛

平素嗜酒太过,或恣食辛辣煎炸炙博厚味,酿湿蒸痰化热,熏灼于肺;或肺脏宿有痰热,以及他脏痰浊瘀热蕴结日久,上干于肺,形成肺痈。《张氏医通·肺痈》说:“或夹湿热痰涎垢腻,蒸淫肺窍,皆能致此。”

3。内外合邪

如宿有痰热蕴肺,复加外感风热,内外合邪,则更易引发本病。清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》曾指出:“此证系肺脏蓄热,复伤风邪,郁久成痈。”尤其是劳累过度,正气虚弱,则卫外不固,外邪容易侵袭,导致原有内伏之痰热郁蒸,成为致病的重要内因。如明·龚廷贤《寿世保元·肺痈》说:“盖因调理失宜,劳伤血气,风寒得以乘之。寒生热,风亦生热,壅积不散,遂成肺痈。”

二、病机

肺痈病机主要为热伤肺气,蒸液成痰,热壅血瘀,血败肉腐。由于邪热郁肺,蒸液成痰,邪阻肺络,血滞为瘀,而致痰热与瘀血郁结,蕴酿成脓,血败肉腐化脓,肺络损伤,脓疡溃破外泄。

其病理主要表现为邪盛的实热证候,脓疡溃后方见阴伤气耗之象。成痈化脓的病理基础,主要在于血瘀。血瘀则热聚,血败肉腐酿脓。正如《灵枢·痈疸》所说:“营卫稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热。大热不止,热胜则肉腐,肉腐则为脓。”清·柳宝诒《柳选四家医案·环溪草堂医案》明确指出“瘀热”的病理概念。

本病病位在肺。由于邪热郁肺,邪阻肺络,肺损络伤而发病。肺痈的病理演变过程,可以随着病情的发展、邪正的消长,表现为初(表证)期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。初期(表证期)因风热(寒)之邪侵袭卫表,内郁于肺,或内外合邪,肺卫同病,蓄热内蒸,热伤肺气,肺失清肃,出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证;成痈期为邪热壅肺,蒸液成痰,气分热毒浸淫及血,热伤血脉,血为之凝滞,热壅血瘀,蕴酿成痈,表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候;溃脓期,痰热与瘀血壅阻肺络,肉腐血败化脓,继则肺损络伤,脓疡内溃外泄,咳出大量腥臭脓痰或脓血痰;恢复期,脓疡溃后,邪毒渐尽,病情趋向好转,但因肺体损伤,故可见邪去正虚,阴伤气耗的病理过程。随着正气的逐渐恢复,病灶趋向愈合。溃后如脓毒不净,邪恋正虚,每致迁延反复,日久不愈,病势时轻时重,而转为慢性。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。临床表现发病多急,常突然寒战高热,咳嗽胸痛,咳吐黏浊痰,经旬日左右,咳吐大量腥臭脓痰,或脓血相兼,身热遂降,症情好转,经数周逐渐恢复。如脓毒不净,持续咳嗽,咳吐脓血臭痰,低烧,消瘦,则转成慢性。

2。验痰法

肺痈病人咳吐的脓血浊痰腥臭,吐在水中,沉者是痈脓,浮者是痰。如明·李梃《医学入门·痈疸总论》说:“肺痈……咳唾脓血腥臭,置之水中则沉。”明·王绍隆《医灯续焰·肺痈脉证》谓:“凡人觉胸中隐隐痛,咳嗽有臭痰,吐在水中,沉者是痈脓,浮者是痰。”

3。验口昧

肺痈病人吃生黄豆或饮生豆汁不觉其腥。《寿世保元·肺痈》曾说:“用黄豆予病人口嚼,不觉豆之气味,是肺痈也。”《张氏医通·肺痈》也说:“肺痈初起,疑似未真,以生大豆绞浆饮之,不觉腥味,便是真候。”

4。特异征

可见舌下生细粒。清·王维德《外科证治全生集·肺痈肺疸》曾载:“舌下生一粒如细豆者……且此一粒,患未成脓,定然色淡,患愈亦消,患笃其色紫黑。”迁延之慢性患者,还可见指甲紫而带弯,指端形如鼓槌。

二、病证鉴别

1。肺痈与痰热蕴肺证

肺系其他疾患表现痰热蕴肺,热伤血络证候时,亦可见发热、咳嗽、胸痛、咳痰带血等症状,但一般痰热蕴肺证为气分邪热动血伤络,病情较轻;肺痈则为瘀热蕴结成痈,酿脓溃破,病情较重。在病理表现上有血热与血瘀的区别,临床特征亦有不同,前者咳吐黄稠脓痰,量多,夹有血色;肺痈则咳吐大量腥臭脓血浊痰。若痰热蕴肺迁延失治,邪热进一步瘀阻肺络,也可发展形成肺痈。

2。肺痈与风温

由于肺痈初期与风温极为类似,故应注意两者之间的区别。风温起病多急,以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征,与肺痈初期颇难鉴别,但肺痈之振寒,咳吐浊痰明显,喉中有腥味是其特点。特别是风温经正确及时治疗后,多在气分而解,如经l周身热不退,或退而复升,咳吐浊痰,应进一步考虑肺痈之可能。

【辨证论治】

一、辨证要点

根据其临床表现,辨证总属实热之证。初起及成痈阶段,为热毒瘀结在肺,邪盛证实。溃脓期,大量腥臭脓痰排出后,因痰热久蕴,肺之气阴耗伤,表现虚实夹杂之候。

恢复期,则以阴伤气耗为主,兼有余毒不净。

二、治疗原则

治疗当以祛邪为原则,采用清热解毒、化瘀排脓的治法,脓未成应着重清肺消痈,脓已成需排脓解毒。按照有脓必排的要求,尤以排脓为首要措施。具体处理可根据病程,分阶段施治。初期风热侵犯肺卫,宜清肺散邪;成痈期热壅血瘀,宜清热解毒,化瘀消痈;溃脓期血败肉腐,宜排脓解毒;恢复期阴伤气耗,宜养阴益气;若久病邪恋正虚者,则应扶正祛邪。

三、证治分类

1。初期

症状:恶寒发热,咳嗽,咳白色黏痰,痰量日渐增多,胸痛,咳则痛甚,呼吸不利,口干鼻燥,舌苔薄黄,脉浮数而滑。

证机概要:风热外袭,卫表不和,邪热壅肺,肺失清肃。

治法:疏风散热,清肺化痰。

代表方:银翘散加减。本方疏散风热,轻宣肺气,用于肺痈初起,恶寒发热,咳嗽痰黏。

常用药:银花、连翘、芦根、竹叶疏风清热解毒;桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草利肺化痰。

表证重者加薄荷、豆豉疏表清热;热势较甚者,加鱼腥草、黄芩清肺泄热;咳甚痰多者,加杏仁、桑皮、冬瓜子、枇杷叶肃肺化痰;胸痛加郁金、桃仁活血通络。

2。成痈期

症状:身热转甚,时时振寒,继则壮热,汗出
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