了解病源只是找出治疗方法的第一步，在此情形下，必须根据对症状的综合分析建立诊断系统。例如，最近的研究观察了睡眠状况，快速动眼期、睡眠潜伏期（从睡着以后到进入第一阶段快速动眼期之间的时间）缩短，表示忧郁症是主要疾病，若是快速动眼期、睡眠潜伏期延长，则表示酗酒是主要疾病。有些临床医生认为，早发型酗酒比晚发型酗酒更有可能是忧郁造成的。有些实验测量标准是观察血清素的代谢物，或是肾上腺皮质醇及其他荷尔蒙的分泌量，希望能借这些指数来发现“真正的”忧郁症——但因为许多真正的忧郁症无法从这些代谢物中看出，此类检验的效果其实有限。虽然统计的范围极广，但可看出大约有三分之一的药物滥用者有同类型的忧郁症；也可清楚看出忧郁的药物滥用者为数不少。药物滥用常从青春期前期开始发生，在这时候，有忧郁倾向的人可能尚未产生忧郁的症状。滥用刚开始可能出自于对忧郁倾向的抵抗，忧郁症有时候会使成瘾药物的使用者变成嗜毒者。克莱柏说：“因焦虑或忧郁而使用药物的人，比较可能产生较深的依赖性。在已戒断上瘾的人之中，因忧郁症而成瘾的人比其他人更容易再度犯瘾。”梅尔曾提出五种药物滥用与忧郁症之间可能的关系：（1）忧郁症是药物滥用的原因；（2）忧郁症是药物滥用的结果；（3）忧郁症改变或加剧了药物滥用；（4）忧郁症不影响药物滥用，二者互不相干；（5）忧郁症与药物滥用都是同一个问题引发的。
药物使用、药物戒断的症状和有些忧郁症类似，很容易搞混。镇定剂如酒精，可消除焦虑并引发忧郁；兴奋剂如古柯硷，可解除忧郁并引发焦虑。滥用兴奋剂的忧郁症者会有类似歇斯底里的行为，但停止使用药物或成功的忧郁症治疗都可以减轻这类行为。也就是说，混合型的症状会比两种疾病组成的综合症状还剧烈。在诊断为有两种疾病的病例中，其酗酒程度通常比一般酗酒更严重，忧郁程度通常也比一般忧郁严重。但幸运的是，诊断为同时具有两种疾病的人，比只有其中一种的人更有可能寻求治疗。不过，他们也更有可能再度复发。虽然药物滥用和忧郁症是不同的问题，但二者无疑都会对大脑生理机制造成影响，这会严重破坏其他的生理机制。有些在作用时不会造成忧郁的药物（古柯硷、镇静剂、安眠剂和抗焦虑剂），却一定会在戒断时影响大脑，造成忧郁；有时某些药物（安非他命、鸦片类止痛剂、迷幻药），在作用的当口就会造成忧郁；有些药物（古柯硷、快乐丸）会产生快感，之后发生情绪低落。这不是好事。所有这类药物，尤其是酒精，都会引发自杀意念。它们都会扰乱病人心智，以致无法按照医生的指示去自我调节，把持续服用抗郁剂的病人搞得一塌糊涂。
找出病源（2）
从以上来看，某些人在戒除毒瘾后，忧郁症就会比较缓和或是不会持续太久，对这种人来说，正确疗法就是戒断。其他在忧郁症得到控制而使毒瘾和酒瘾逐渐消失的人，对他们来说，正确疗法就是抗郁剂治疗和心理治疗。就像大多数忧郁症者一样，大多数药物滥用者需要社会心理学的治疗，但也并非一成不变的法则。不幸的是，临床医生仍不太清楚哪些抗郁剂可用在药物滥用者身上。酒精会加速医药的吸收，而快速吸收会大幅提高药物的副作用。三环抗郁剂这种早期的医药与古柯硷混合，会对心脏造成明显的压力。这点很重要，在为清醒的药物滥用者开抗郁剂时，要假设他可能会再度使用某种毒品，并避开会与毒品混合造成严重伤害的药物处方。
为何会上瘾？
过去二十年来，所谓上瘾，在字面意义上已变得十分模糊，所以现在有人会对工作、阳光或脚底按摩上瘾。有些人对食物上瘾，有些对金钱上瘾——包括赚钱与花钱。我认识一位厌食的女孩被诊断为对小黄瓜上瘾，让人不禁联想到，弗洛伊德可能对此症状有一堆话好讲。哈佛医学院成瘾部门的主管霍华德·谢弗曾研究过赌博强迫症，他认为上瘾的关键是大脑，而强迫症的目标并不是很重要；在他看来，行为上瘾与药物上瘾没什么两样。行为所依赖的，是无法抑制重复去做某种有害无益之事的渴求，而不是对重复的事产生的生理反应。他说：“我们不会说，骰子有上瘾性。”
“人们不太会判断自己的敏感度，”哥伦比亚大学的克莱柏说：“没有人会想成为上瘾者。成瘾治疗的问题在于医生的目标：完全戒断与病人的目标（控制自己）并不相同。所有快克（类似古柯硷的毒品）上瘾者仍希望偶尔能吸一管。其中的一个问题是，他们曾经有办法控制自己。所有上瘾者都有过一段蜜月期，那时他们还能控制自己。像酗酒者，能控制自己的时间有五至十年；而快克上瘾者则只有六个月。” 因喜欢那样的感觉而重复做某事，与没有它就无法忍受而重复做某事，是全然不同的感受。通常来说，需求性的决定因素在于外部环境，如忧郁。如果有忧郁症，满足日常生活的能力就会降低。因此，忧郁者会比非忧郁者更快成瘾。药物滥用者可分为四类：沉迷执著（指完全不会考虑要戒除药物）、考虑戒除、外在驱使戒除与内在驱使戒除。大多数人要经过这四个阶段才能完全摆脱对药物的依赖。
医学文献提到，上瘾的问题来自于四方面：“情感；自大；自我与他人的关系；自我治疗。”我认为最值得了解的事是，到底有多少人有办法避免发生上瘾。我们之所以会想避免，一方面是知道上瘾的巨大害处和无尽痛苦，另一方面是我们担心亲戚朋友离我们而去，以及喜欢自我克制的感觉。不过，药物上瘾的副作用才是最重要的理由。要是没有后遗症，酒鬼和古柯硷“毒虫”恐怕会更多。药物带给人奖赏与惩罚，用到什么程度，奖赏才会比惩罚多，或是惩罚比奖赏多，两种状况之间的界线并不明显。饮酒的镇定效果帮助人们放松，摆脱社交中的焦虑，大多数非回教社会都允许这种行为。偶尔用古柯硷产生兴奋作用对抗忧郁，就好像用酒精对付焦虑一样，但是古柯硷是非法药物，这表示我们的社会对其感到不安。目前最常见的成瘾药物是咖啡因与尼古丁。有位专攻药物成瘾学的医生告诉我，有一次他去拜访一个外国朋友，发现自己有麻痹的症状与严重失低落感，后来想到，他朋友家中只有花车茶，才知道自己的问题不是酒精类脱水，而是咖啡因戒断症状。喝了几杯浓咖啡后，他又恢复正常。“我从来没想到过，原来咖啡不仅是习惯的饮料而已：它是成瘾药物，只要打破习惯，就会产生戒断症状。” 在这个社会里，我们不反对使用不会造成失常的成瘾药物，但我们反对使用特定成瘾药物，即使是偶尔用一下或许不会成瘾的也不允许。从大麻合法化，或将香烟列为非法的争议来看，人们对这类东西的看法有相当大的差距。
罪魁祸首（1）
遗传不代表命运。爱尔兰的酗酒者非常多，但不沾酒的人也很多。以色列的酗酒者很少，但几乎没有人反对饮酒。在一个人们容易酗酒的社会里，他们也倾向于在面对药物时，使出浑身解数控制自己。“酗酒”，克莱柏说：“不是手肘的毛病，你并不是因为肌肉痉挛而把杯子送到嘴边，酗酒者自己有判断力。不过，这种判断力会受多种变数影响，情绪问题即是其中之一。”你会使用药物是刻意的行动。在服药的时候，你知道自己的行为。这是意志力的问题。但是，我们有选择的余地吗？如果我们知道它可缓解眼前的痛苦，自我抗拒有什么意义？艾略特在诗作《小老头》中写道：“有了这种知识，如何能够忍耐？”在灵魂的暗夜里，是不是最好别知道古柯硷会给你什么感觉？
忧郁症最可怕的一点是，它与意志力无关，尤其是焦虑与恐慌：这些感觉涌上来时没有任何理由。有位作家说，药物滥用可把“难过且无法理解的痛苦”转化为“舒服且可理解的痛苦”，消解“使用者无法理解、无能控制的苦难”，代价是“药物造成的依赖，使用者清楚这点”。在尼泊尔，若是大象踩到木片或尖刺，主人会把辣椒洒到它的眼里，眼睛的痛苦使它忽略了脚底的痛苦，人就可以趁机把刺拔去而不必担心被踩死（然后立刻冲洗它的眼睛）。对许多忧郁症者来说，酒精、古柯硷或海洛因就是辣椒，这些令人难以忍受的东西所带来的痛苦可让人忘却更难以忍受的忧郁症。
咖啡因、尼古丁与酒精是主要的合法成瘾药物，它们不同程度地进入我们的社会规范与消费广告中。我们最常忽略的是咖啡因，尼古丁虽然具有高度成瘾性，但不算麻醉剂，所以相对来说对日常生活的影响较小：反烟运动首领最在意的是附随尼古丁吸入肺中的焦油。由于不良副作用出现得较慢，使尼古丁成为最容易被滥用的药物：如果人们每次吸烟都会碰到可怕的后遗症，必然会大幅减少吸用量。因为不良作用——肺气肿和肺癌最明显——是长期吸烟的最终结果，所以人们常会忽略或不承认。忧郁症者的高吸烟率与尼古丁的特性关系不大，但可看成前途茫茫之人的一种广义的慢性自毁行为。吸烟作用之一的血液缺氧，也可能会引发镇静作用。吸烟可能会降低血清素，不过人们也有可能是因为血清素低而受尼古丁的吸引，进而养成抽烟的习惯。
会造成明显失常的滥用药物中，最常见的是酒精，可有效麻痹痛苦的感觉。虽然在心情低落时喝酒并非罕见的事，但有些人忧郁时反而少喝酒，这多半是因为他们知道酒精是一种镇静剂，忧郁时喝太多会使忧郁加剧。就我的经验而言，处于纯粹的忧郁时，酒精没什么吸引力，但焦虑时，却极想要来一杯。问题是，可以解除焦虑的酒精，却可能引发忧郁，所以告别了紧张和恐惧，却换来寂寞与自卑。这不能改善问题。我自己就是从酒瘾中全身而退的过来人，给你一个劝告：酒精一点用都没有。
身为曾经沉溺于酒瘾的人，我认为药物成瘾与社会有很大的关系。我生长的家庭习惯以葡萄酒佐餐，六岁的时候就会在餐桌上喝两口眼前的酒。等到上了学院，我发现自己居然很会喝酒：我的酒量不错。但从另一方面来看，学校大多都不鼓励喝酒，而且会喝太多酒的人常被认为是“头痛人物”。我服从这些规定。后来到英国读大学，在那里喝酒很常见，节制的人会被视为“呆板”、“扫兴”。我不希望自己像绵羊一般温驯，于是很好地融入了新环境。开始写毕业论文以后的几个月里，我加入一个晚餐俱乐部，入会的愚蠢仪式是得喝下半加仑红酒。这对我是一种突破，粉碎了我以前对喝醉的恐惧和心慌。这时候的我还没有任何一点点忧郁，但却会为突发事件而焦虑。几个月后，有一次用晚餐时，正好坐在心仪已久的女孩旁边，我以为喝点酒可以解除我的害羞，于是爽快地在晚餐时喝掉两瓶半葡萄酒。她可能也是害羞，醉得和我差不多，第二天凌晨醒来时，发现我们两人躺在散落一地的衣服上。我们对此一点都不觉得害羞。如果你不怕隔天头痛欲裂，还能好好地读完一篇论文，那每天都喝个烂醉应该没什么问题。我和朋友都不认为我会有酗酒的危险。
二十五岁那年，我开始写第一本书，内容是关于苏联的前卫艺术家。比起在英国偶尔才会喝到烂醉的情形，我在前苏联狂饮却是十分寻常。不过，那不是忧郁：我当时所在的前苏联社会是最适宜饮酒的国家之一。莫斯科的水差不多不能喝，没别的法子，我记得当时曾这么想过，要是有谁能够把酒变成水就好了。
1989年夏天，我与莫斯科郊区的艺术家团体住在一块，我猜我大概每天要灌一公升伏特加。到了月底，我已经不太注意自己喝了多少；并且很习惯中午时踉跄地从床上爬起来，发现一伙朋友在抽烟，围着一个小电炉煮开水泡茶，用脏兮兮的杯子喝伏特加。我觉得茶很恶心——像是温温的泥巴水，所以早餐都喝伏特加，而且整天都如此，我逐渐进入惯性饮酒的状态。像这样不停喝酒从来不会醉，回想起来，这对我造成很大的影响。在美国的生活多少有些封闭，而我与俄罗斯朋友的友谊，有很大部分是受到团体生活加上不停喝酒催化的。当然，我们这群中有几个人，就算用当地社会的标准来看，也喝得太过头了。有个人会喝到烂醉，四处乱晃，然后昏睡一整晚。他的鼾声像重金属乐队的鼓一般响。要格外注意的是，别让他昏睡在你的房间里