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本次提名是在充分了解被提名人职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职等情况后做出的（被提名人详细履历表见附件），被提名人已书面同意出任××××股份有限公司第××届董事会独立董事候选人（附：独立董事候选人声明书），提名人认为被提名人：
一、根据法律、行政法规及其他有关规定，具备担任上市公司董事的资格。
二、符合××××股份有限公司章程规定的任职条件。
三、具备中国证监会《关于在上市公司建立独立董事制度的指导意见》所要求的独立性：
1被提名人及其直系亲属、主要社会关系均不在××××股份有限公司及其附属企业任职。
2被提名人及其直系亲属不是直接或间接持有该上市公司已发行股份1％的股东，也不是该上市公司前10名股东。
第十一章 上市公司治理（16）
3被提名人及其直系亲属不在直接或间接持有该上市公司已发行股份5％以上的股东单位任职，也不在该上市公司前5名股东单位任职。
4被提名人在最近一年内不具有上述三项所列情形。
5被提名人不是为该上市公司及其附属企业提供财务、法律、管理咨询、技术咨询等服务的人员。
四、包括××××股份有限公司在内，被提名人兼任独立董事的上市公司数量不超过5家。
本提名人保证上述声明真实、完整和准确，不存在任何虚假陈述或误导成分，本提名人完全明白做出虚假声明可能导致的后果。
提名人：（签章）
××年×月×日于××（地名）披露公告所需报备文件：
1提名人签署的声明。
2提名人的身份证明；董事会提名的，经与会董事和记录人签字的董事会会议记录决议。
3本所要求的其他文件。附件二：独立董事候选人声明
证券代码证券简称编号
股份有限公司独立董事候选人声明声明人，作为××××股份有限公司第 届董事会独立董事候选人，现公开声明本人与××××股份有限公司之间在本人担任该公司独立董事期间保证不存在任何影响本人独立性的关系，具体声明如下：
一、本人及本人直系亲属、主要社会关系不在该公司或其附属企业任职。
二、本人及本人直系亲属没有直接或间接持有该公司已发行股份的1％或1％以上。
三、本人及本人直系亲属不是该公司前10名股东。
四、本人及本人直系亲属不在直接或间接持有该公司已发行股份5％或5％以上的股东单位任职。
五、本人及本人直系亲属不在该公司前5名股东单位任职。
六、本人在最近一年内不具有前五项所列举情形。
七、本人没有为该公司或其附属企业提供财务、法律、管理咨询、技术咨询等服务。
八、本人没有从该上市公司及其主要股东或有利害关系的机构和人员取得额外的、未予披露的其他利益。
九、本人符合该公司章程规定的任职条件。
另外，包括××××股份有限公司在内，本人兼任独立董事的上市公司数量不超过5家。
本人完全清楚独立董事的职责，保证上述声明真实、完整和准确，不存在任何虚假陈述或误导成分，本人完全明白做出虚假声明可能导致的后果。上海证券交易所可依据本声明确认本人的任职资格和独立性。本人在担任该公司独立董事期间，将遵守中国证监会发布的规章、规定、通知以及上海证券交易所业务规则的要求，接受上海证券交易所的监管，确保有足够的时间和精力履行职责，做出独立判断，不受公司主要股东、实际控制人或其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。
声明人：×××
××年×月×日于××（地名）
披露公告所需报备文件：
1本人填妥的《上市公司独立董事履历表》。
2本人签署的声明。
3本所要求的其他文件。附件三：独立董事候选人关于独立性的补充声明
股份有限公司独立董事候选人
关于独立性的补充声明一、基本情况
1本人姓名：
2上市公司全称：（以下简称“本公司”）
3其他情况：详见《独立董事履历表》和《独立董事候选人声明》
二、是否为国家公务员或在有行政管理职能的事业单位任职的人员？
是□否□
如是，请详细说明。
三、是否为在本公司实际控制人或者控股股东的子公司、分公司等下属单位任职的人员或其亲属？
是□否□
如是，请详细说明。
四、是否是在为本公司提供审计、咨询、评估、法律、承销等服务的机构任职的人员并参与了有关中介服务项目？是否为该机构的主要负责人或者合伙人？
是□否□
如是，请详细说明。
五、是否为在本公司贷款银行、供货商、经销商单位任职的人员？
是□否□
如是，请详细说明。
六、是否为中央管理的现职或者离（退）休干部？
是□否□
如是，请详细说明。
本人（正楷体签名）郑重声明：上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。本人完全明白做出虚假声明可能导致的后果。上海证券交易所可依据上述回答和所提供的其他资料，评估本人是否适合担任本公司的独立董事。
声明人：（签字）
日期：
上市公司治理最重要的是董事与管理阶层如何建立公司治理的实用模式，为其他公司参与者提供可以依据的价值参考，并且能够有效的定期评估它的有效程度及量化指标；充分有效地发挥独立董事在上市公司的作用；加强上市公司内部控制是为了保证公司战略目标的实现，对公司战略制定和经营活动中存在的风险予以规避和管理，并在相关法规制度下实施公司计划。
1如何发挥独立董事的作用？
2上市公司怎样建立内部控制体系才能有效运作？
3“三会”议事规则有哪些？