《郑钦安医书阐释》

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郑钦安医书阐释- 第80部分


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乏,不能熏腾津液之故,此属少阴。奈何指为阳明病乎?”可与郑说互参.
  三十一、脉浮发热,口干鼻燥,能食〔者〕,则衄。原文227
  郑 论 按脉浮发热,风热在表也,口燥鼻干,热入阳明也。能食则衄,胃气健而鼓动,便可以从衄解也。
  [阐释]鼻衄,有解病佳兆者。口干鼻燥,能食,虽阳明里证未全成,阳明内热已太盛,热甚则上逆,上逆则引血,血上则衄,热邪亦随之而泄。近世医家以衄为红汗者,正以其泄郁热故也。郁热泄则自愈.
  三十二、阳明病,发热汗出者,此为热越133不能发黄也;但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里134身必发黄,茵陈篙汤主之。原文236
  郑 论 条中所言热外越者,不发黄,是因汗出,知其表气通,而热得外泄故也.若头汗出,身无汗,小便不利,渴欲饮水者,此是热伏于内,抑郁太甚,而邪无由路出,故成阳黄之候,茵陈篙汤主之,实为的证之方,妥切之甚者也.
  【阐释】此节乃阳明湿热郁蒸发黄的证状。若但头汗出,周身没有汗,则热不得越;小便不利,由湿无出路,邪热既不能外达,水湿又无从下泄,水湿与热邪相蒸不解,郁而不达,身心发黄,治以茵陈篙汤,苦寒通泄,使湿热之邪从小便而出,湿去热清,则发黄自愈.
  茵陈篙汤方(校补)
  茵陈篙六两 桅子十四枚(擘)大黄二两(去皮)
  上三味,以水一斗二升,先煮茵陈,减六升,内二味,煮取三升,去渣,分三服.小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。
  【方解及其应用范围】
  湿热瘀里,蒸发而外见黄色,用茵陈苦寒清湿而解郁热,佐桅子清利三焦,以通水道,以大黄除胃热,导火下行兼清血分中之热.三味合用,使瘀热湿浊,从小便而出,湿热一泄、则发黄自愈.《伤寒》《金匮》二书中,分黄疸为阴阳两纲,叙述简略,仅根据皮肤黄染情况来辨阴阳.凡身目俱黄,黄如橘子色泽鲜明,小便不利,色黄赤而短少,腹胀食少,厌油食,舌苔黄腻,脉滑数者,为阳黄.无论其为现代医学所称之急性黄疸型传染肝炎,湿热偏盛的慢性肝炎,肝胆道感染,胆道结石等病见阳黄证者,都可用本方加减治疗.
  三十三、阳明病,面合色赤135,不可攻之.(攻之则)必发热,色黄〔者〕,小便不利也。原文206
  郑 论 据阳明而面赤色,又当察其可攻与不可攻,如气粗面赤,唇焦,饮冷甚者,宜攻之;若虽面赤而无热象足征,又不可攻,攻之则必发热者,是真阳因攻而浮于上,浮于上,即不能化下焦之阴,小便亦见不利.学者切勿执一阳明病,而定为热证,妄施攻下也.此条所谓不可攻,攻之则必发热,焉知非(带)〔戴〕阳而何? 
  【阐释】邪热怫郁在经,禁用攻下,误攻下,必然发热,肌肤发黄而且小便不利.因误攻而见此证,欲救其失,茵陈五苓散可用.郑氏更论及“虽面赤而无热象足征,又不可攻,攻之则必发热者,是真阳因攻而浮于上,……焉知非戴阳而何?”戴阳乃危证,救逆之法,非大剂回阳不可.
  三十四、阳明病,无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄。原文199
  郑 论 邪至阳明而从热化,无汗者,邪不得外泄,小便不利者,邪不得下泄,抑郁于中而懊憹,懊憹者,心不安之谓,所以断其必发黄也.
  【闸释】阳明病没有汗出,是湿热不能外散;小便不利,几水湿不能下行。湿与热蒸于内,则身体发黄.原文未出方剂,似宜麻黄连翘赤小豆汤外发内利;或桅子豉汤以清里而达表,则身黄自退.
  三十五、阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄.原文200
  郑 论 阳明本属(躁)〔燥〕地,又得阳邪,又复被火,火势内攻,小便不通,热邪无从下泄,遏热太甚,是以决其必发黄也.
  【阐释】阳明病,无汗,本应以葛根汤发其汗,今竟以火劫取汗,则热邪愈炽,津液被束,无复外布与下渗矣,其身必发黄。原文未出方治,根据辨证,必须清热利湿,栀子柏皮汤主之。
  三十六、阳明病,下血谵语者,此为热入血室136但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,溉然汗出则愈。原文216
  郑论  据阳明而称下血,必是胃中有热,逼血下行耳。谵语者,热气乘心,神无所主也。兹云热入血室,夫膀胱之外,乃为血海,又称血室,此病系在阳明大肠,何得直指之为血室乎?何得刺期门穴乎?但下血一(等)〔证〕,有果系热逼血下行者,必有热象可征。谵语一证,有阳虚、阴虚、脾虚之异。更有下血、谵语而将脱者,不得总统言之,学者务宜细心探求则得矣。
  【阐释】本证由于邪热炽盛,血为热扰,故便血;内热蒸腾,故头汗出;热气乘心,神无所主,故谵语。郑氏按称:“此病系在阳明大肠,何得直指之为血室乎?何得刺期门穴乎?……务宜细心探求则得矣,”笔者信而从之。
  三十七、阳明证,其人(善)〔喜〕忘者137,必有畜血138,所以然者,本有久瘀血,故令(善)〔喜〕忘,粪虽(难)〔硬〕;(而)大便反易,其色必黑〔者〕,宜抵当汤(主)〔下〕之。原文237
  郑论  据善忘缘因瘀血所致,瘀滞不行,气血不得流通;神明寓于气血之中,为气血之主。今为瘀血所阻,气血不得流通,神明每多昏愦,所以善忘而断之瘀血,确乎不爽。但蓄血在太阳,验之于小便,其人如狂;蓄血在阳明,验之于大肠,其色必黑,大便色黑者,蓄血之验也。
  【阐释】太阳蓄血证是太阳之邪热随经入腑与血相结,以致出现少腹急结,或硬满,小便利,如狂、发狂等证候。阳明蓄血证是阳明邪热与宿有的瘀血相结,故令善忘。二者证状不同,因蓄血扰乱神志则一。辨太阳蓄血证在小便之利与不利,辨阳明蓄血证在大便之黑与不黑、难与不难。两者的病理机转都是属于邪热与血相结,所以都可用抵当汤下之。
  三十八、病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日,不大便者,有瘀血(也),宜抵当汤。若脉数不解,而下(利)不止,必协热(而)便脓血也。原文257、258
  郑论  既称无表里证,即不在发表之例,即不在攻下之例,虽脉浮数,总要有风热病情足征,庶可相机施治。所云发热七八日,然发热有由外入之发热,有由内而出之发热,大有泾渭之分,若只凭脉之浮数而攻之,则由外入者,有内陷之变,由内而出者,有亡阳之逆,假令下之脉数不解,合热则消谷善饥,此是为果有外邪致发热者言之,而非为内出之发热者言之也。迨至六七日,不大便者有瘀血,何以知其必有瘀血也?况热结而不大便者亦多,此以抵当汤治之,似不恰切,仲师未必果有是说也。
  【阐释】郑注此条与历代注家不同,发热有外入与内出之分,若只凭发热而攻之,则有邪热内陷与亡阳之虞。假令已下脉数不解,合热消谷善饥,不大便者,何以辨之,并无征验,况热结而不大便亦多,提出质疑。最后归结为“此以抵当汤治之,似不恰切,仲师未必果有是说也。”
  三十九、病人烦热,汗出则解,又如疟状,日哺所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤;发汗宜桂枝汤。原文240 
  郑论  此条以脉实、脉虚,而定为可汗、可下,似未必尽善。论脉实而要有胃实病形足征,方可言下,脉浮虚而要有风邪足征,始可言发汗,若专以日哺发热,而定为阳明证,即下之,决不妥切。
  【阐释】本条系太阳阳明并病,即表里俱病,必先解表而后攻里。但不能仅根据脉象虚实来决定汗、下,而应结合证状来辨别太阳之表邪是否已解,或阳明之里实是否已成,然后先表后里,解表用桂枝汤,下之与大承气汤,方为合法。


伤寒恒论卷五
阳明中篇
  凡外邪尽入胃腑,谓之正阳阳明,列于此篇,计三十一法(据舒本校增)
  一、阳明之为病,胃家实〔是也〕。原文180
  郑论  阳明乃多气多血之府,邪至阳明(躁)〔燥〕地,与胃合成一家,其邪易实,故病见邪盛者极多,故曰胃家实。
  【阐释】“胃家实”三字是阳明病的提纲。胃家包括肠、胃而言,“实”字有广义和狭义的区别,广义包括经腑两证,狭义就是单指阳明腑证而言。《内经》所说“邪气盛则实”并不仅指有形结滞而言。食物积滞而实者,承气证;热邪积滞而实者,白虎证。
  二、伤寒三日,阳明脉大。原文186
  郑论  一日太阳,二日阳明,三日少阳,乃传经之次第。今三日而见脉大,可知其邪未传少阳,而仍在阳明也,何以知之,浮为太阳,大为阳明,弦为少阳故也。
  【阐释】阳明病的脉大,必然大而有力,假使大而无力,或浮大无根,那就不一定全属于阳明病。此云三日阳明脉大者,谓不兼太阳阳明之浮大,亦不兼少阳阳明之弦大,而正见正阳阳明之大脉也。
  三、伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。原文185后段 
  郑论  按发热无汗,寒伤营也,呕不能食,太阳有寒也,汗出濈濈然者,寒邪外出也。此曰转属阳明,果何所见而然乎?余甚不解。
  '阐释'郑氏将《伤寒论》185条分作两条,前段列入阳明上篇9条,本条即后段。伤寒发热无汗,呕不能食,是少阳小柴胡证,不因发汗而反汗出濈濈然者,此由少阳转属阳明也,如此注释,郑氏之不解可解矣。
  四、伤寒转(属)〔系〕阳明者,〔其人〕濈然微汗出也。原文188
  郑论  按转属阳明,必有阳明证足征,或见肌肉之间大热,而又见口渴饮冷,气粗口热,蒸蒸汗出,如此言之,则曰转属阳明,方可无疑。而此只凭一濈濈然汗出,而即谓之转属阳明,实不恰切。
  【阐释】凡伤寒转属阳明,不论由太阳、少阳、少阴等转系阳明,其人必见濈濈然连绵不已之微汗出也。此其里热亢盛,将水分外薰而为汗,肠中始得结实,而成硬满便难之阳明证。郑氏曰:“而此只凭一濈濈然汗出,而即谓之转属阳明,实不恰切。”舒驰远曰:“此条但据汗出濈濈一端,便是转属阳明,恐不能无疑。若热退身凉,饮食有味,岂非病自解之汗耶?必其人恶热、不恶寒,腹满、按痛、谵语诸证错见,方为有据,否则不足凭也。”故临床不能凭一证以定寒热虚实,须四诊合参乃可。
  五、太阳病三日,发汗不解139,蒸蒸发热140者,属胃也,调胃承气汤主之。原文248
  郑论  按三日,乃少阳主气之期。今太阳发汗而不解,是邪入阳明,而未传经也。观其蒸蒸发热者,阳明内热之征,可以无疑矣。故以调胃承气汤治之,其病自愈。
  【阐释】发汗以后,太阳表证虽解,而邪气反化热传里,转为阳明腑实。当时证状,除了蒸蒸发热以外,一定还有腹满、便秘、或心下硬,郁郁微烦等腑实见证,才能使用调胃承气汤。设若没有上述证状,仅凭蒸蒸发热,就使用下法,是不恰当的。
  六、阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此〔必〕大便(已)硬故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。当间其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出,今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。原文203
  郑论  此由过汗伤及津液,已致胃燥失润,问其小便尚利,津液未竭,故知其不久必便也。
  【阐释】阳明病大便硬而难出,有热结与津液不足两端。热结者可以攻下,承气汤之类。津液不足者,必肠中津液增加,大便硬得濡润,无需攻下,亦必然不久自出。至于小便多的,大便必硬;大便溏泄的,小便必少,是诊断大便硬与溏泄的主要关键。今小便少,则津液还停胃中,胃中津液足,则大便润,润则软滑,此其所以必出也。
  七、阳明病,自汗出(者),若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之。当须自欲大便,宜蜜煎导而通之,若土瓜根及(与)大猪胆汁,皆可为导。原文233
  郑论  按汗自出,与小便自利,二者皆是大伤津液,故大便虽硬者,不可攻之,侯其津液自回,亦可自便。此以蜜导法治之,亦切要之法,此又与热结者,不可同法也。
  【阐释】本条大便硬,是因自汗出,小便自利而大伤津液,肠
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