伤寒杂病论义疏- 第128部分

凡里实之证，脉皆沉实，以气结于中故也，故浮数者不可下。滑为血有余，虚滑多
在六九菽之间，重按至骨，则脉气无力，滑象即减，若按至沉部仍鼓搏指者，内实也。
此指饮邪下利之候，故曰利未欲止，当下之乃愈。宜大承气云者，亦有审量之意，仍当
辨证为断，非下利脉见沉滑者，概可下也。

阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者失也，互相克贼，
名为负也。脉滑而数者，有宿食，当下之，宜大承气汤。

下利，脉三部皆平，亦土木互相克贼之象，攻邪即以扶正，法同急下存阴之义，脉
滑而数者，乃为可下，则知前条沉滑之脉，亦当兼数明矣。书不尽言，言不尽意，有如
此者。

问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉滑（通行本误作浮）而大，按
之反涩，尺中亦大（通行本误作微）而涩，故知有宿食，当下之，宜大承气汤。

宿食之证，有虚有实，有糟粕结于肠胃，有谷精滞于三焦（即手少阳之府），皆为宿
食不化，乃治之或补或攻、或加消导，非宿食便为可下之证。今云寸口脉滑而大，知血
有余而气充，按之反涩，则中有所阻。尺以候腹，尺中亦大而涩，知府气实而糟粕内结，
故当下之。其异于阳明者，以外无经证（如汗出恶热之类）。曰宜大承气汤，则亦在存审量
之意。凡下证皆当尺实乃为可攻，其小肠宿食，暮发热而尺伏当下者，又其变也。

下利不欲食者，以有宿食故也。当下之，宜大承气汤。

此示宿食不化，必拒食不纳，例同阳明燥屎恶食之义，必下利而心下硬，或腹满脉
滑数者，乃为可攻，非下利不欲食者，便当下也。若误攻太阴之虚（太阴腹满，食不下，自
利益甚），必利遂不止而胸下结硬，真气尽矣。

下利差，至其年月日时复发者，以病不尽故也。当下之，宜大承气汤。

宿食内结，留邪不尽，每无端自利，利后亦遂自止。所谓病已差，至其年月日时复
发者，多由积滞不尽，法当攻其伏邪，始除宿恙，余尝治病积下利，每发于月初日早，
脉象弦滑而涩，以消导佐通血痹之剂，下宿食大如鸡卵，外裹痰血如脓（破视中有鱼翅未化。
病者记十年前曾病伤食，盖十年前宿食所遗也。此亦可资参证之例），宿疾遂廖。但当相体强弱，


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消息制方。下之。指攻其宿疾，故曰：“以病不尽故也。”亦不必限于大承峻下，曰宜
之者，示权衡进退之意云尔。

病腹中满痛者，此为实也。当下之，宜大承气汤、大柴胡汤。

示大承气汤、大柴胡汤两法，即教人进退之例。知邪有虚实，则方有轻重，故知医
道之精，学有次第。一曰平脉辨证，二曰制方，三曰权轻重。知平脉辨证，则府藏之料
度，必别阴阳，知制方化裁，则物性之功能，随所驱使，进而知权轻重之法，则铢分进
退，悉合机宜，通其常又达其变，而医之能事毕矣（释详《达旨》）。

下利，脉反滑，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。

太阴自利，脉当沉濡而涩，若下利而脉反滑者，当有所去，谓内有腐秽，当除去之，
即里实之互辞，下乃愈，宜大承气汤者，亦云审量进退之义。但必滑而数实者，乃为当
下，又可比类以知之矣。

腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡、大承气汤。

此示二法消息进退之意，知腹满不减，亦复有里实轻重之殊也。

伤寒后，脉沉实（通行本缺实字）者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。

内实则脉必转沉，气结故尔，轻则大柴胡法，重者可用承气。

伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此
为实也，急下之，宜大承气汤、大柴胡汤。

知下热当法有轻重，则又不限于大承气、大柴胡两法矣。

太阳病未解，脉阴阳俱停（一作微），必先振栗汗出而解，但阴脉实（微＇juzhuo
校注：此微疑增字＇一作尺脉实）者，下之而解，宜大柴胡汤。

阴脉实，指按至沉部脉实，释详《太阳篇》。

脉双弦而迟者，必心下硬。脉大而紧者，阳中有阴也。可下之，宜大承
气汤。

双弦，指左右俱弦，按之而迟，迟为滞塞之象，兼心下硬，故为里实。脉大而紧者，
大象在外，紧象在里，故曰阳中有阴，此气有余而内结，故亦可下，宜大承气法消息加

减。


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结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和。

结胸项强，非太阳表邪，乃胸腹结硬，令项拘强，能仰不能俯，脉象必沉紧而实，
乃为可攻，因恐临病误认表邪，故条辨之。

病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之，宜大柴胡汤。

浮数可下，乃其变例。此热入血分之证，但脉象亦微有辨，必浮鼓搏指，而非虚浮
外盛也。

太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在
下焦，少腹当硬满，而小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经瘀热
在里故也，宜下之以抵当汤。

血结则气陷，故证实而脉微细，但其部必在沉按，其象必兼结涩，久按不变，乃为
可攻。此亦脉随证变之例，知平脉在精求效象之源，不专以大小强弱，定其虚实。若脉
浮而微者，当知悉属气脱，必从沉见乃为里实，则又脉法之定例矣。

太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬满，小便不利者，为无血也。小便自利，
其人如狂者，血证谛，属抵当汤证。

沉结，补示血结之象。凡本论平脉，每四法（分部、察息、辨象、审势），分见各条，
学者会而通之。

伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，宜抵
当丸。

此示以小便利否，判血证之有无。本论于平脉辨证，每分条演示，学者亦当合而参
之。

阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂
颈而还，小便不利，渴饮水浆者，以瘀热在里，身必发黄，宜下之以茵陈蒿
汤。

头汗有虚有实，头汗至颈而还，凡少阳经气不和，阳明瘀热在里，皆有是证，当以
平脉为辨。若但头额有汗，则多为元阳不固，又未可与剂颈同语也。

阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。
屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。


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屎硬色黑，大便反易，为瘀血之证，人尚易见，惟畜血喜忘之证，非庸工所知，故
待条记之。

汗（一作卧）出谵语者，以有燥屎在胃中，此为实（通行本误作风）也。须下者，
过经乃可下之。下之若早者，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大柴
胡汤、大承气汤。

汗出谵语，必兼发热，乃为燥屎可下之证。过经即太阳证罢，但已转阳明。即下早
邪陷，有里实而仍须下解者，大柴胡法，兼微和其外，承气则专攻里实。恐下令邪陷，
故示二法消息。

病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，
可下之，宜大柴胡汤。

如疟，谓病象发作有时。日晡发，知＇juzhuo校注：原作阳，拟改为知＇阳明主气之
时，故为可下。亦须发热脉实，乃为相应。《阳明篇》法用大承气汤，而此云宜大柴胡
汤者，知本论诸方，临病皆当消息进退，世有以专用经方自诩者，失著论之旨矣。

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中有燥屎五六枚也。若能食者，
但硬耳。属大承气汤证。

本条所重，在辨燥屎内结，亦令胃不纳食，与能食便硬之候，宜比类参之。

得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下痞，至四五日，虽能
食，以承气汤少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便
六七日，小便少者，虽不大便，但初头硬，后必溏，此未定成硬也，攻之必
溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

烦躁，心下痞而脉象反弱，乃壮火气衰之例。但弱者，形体不变不减，惟象势稍弱，
且必在中沉之部，故为可攻。若浮弱者，当悉属虚证，不可不辨。

太阳病，中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，发作有
时，头痛，心下痞、硬满引胁下痛，干呕则短气，汗出不恶寒者，此表解里
未和也，属十枣汤。

此为水饮内结，发为呕利，心下痞而硬满，引胁下痛，脉象弦滑而实，故为可攻。
饮结气冲，亦作头痛，其痛乃呕甚时昏痛，呕止痛亦自缓，发作有时，痛在头额之间，
与外邪头连项痛者有辨。


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太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外未解者，尚
未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

凡攻里，皆当先解其外，此定例也。但有时亦表里两解，如桂枝汤加大黄，此为变
例。

伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，属茵陈蒿汤证。

上条示小便利为可攻，本条则小便不利，亦为可攻，则知辨证之义，不能见病知源，
未有不触途成滞者也。

伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而不（通行本误作下）利者，属大柴
胡汤证。

心下硬者不可攻，呕多者不可下，今二者并见，乃用大柴胡汤下之，又通里兼可和
外，益知辨证之妙，惟在求源而己。

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，属大柴胡汤证。但结胸，无大
热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，属大陷胸汤证。

本条用大柴胡，乃表里两解之法，必外证尚有寒热。用大陷胸，乃通里泻水之法，
必表解乃为可攻。但身热，不恶寒者，非表也。又头微汗出，水饮内结，知头汗亦有实
证（上注谓有虚有实者是也），必以平脉察形气盛衰为辨。今西学欲离体求证，每病求一特
效之方，以起世间同病之厄，吾有以知其难矣。

伤寒六七日，结胸热实，脉沉紧而实（通行本作沉而紧，缺实字），心下痛，按
之石硬者，属大陷胸汤证。

此示水饮内结，脉必沉实者，乃为可攻。若浮而动数者，此为风水，又在禁下之例。

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，属小
承气汤证。

阳明＇juzhuo校注：明，原阙＇病以多汗为里气内实，他经以多汗为卫气外虚。多汗
身热不恶寒，便硬谵语脉实，即具胃实当下之证。

阳明病，不吐不下，心烦者，属调胃承气汤。

先辨其经转阳明，不吐、不下，加心烦者，乃为胃热干心，故可用调胃承气，以泻
胃热。若曾经转坏之心烦，又当审核，不可率尔妄攻也。


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阳明病，脉实（通行本误作迟），虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满
而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，
大承气汤主之。若汗出多，微发热恶寒者，外未解也、桂枝汤主之。其热不
潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。

喘证多为在表，乃短气腹满而喘，汗出不恶寒者，又为里实。阳明热越，以汗出至
手足者，方为里气外达，可攻无疑。其热不潮，即发热不能蒸蒸大汗之谓，非发热有时
之为潮也。

阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不
大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转失＇juzhuo校注：
似宜改作矢，下同＇气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，
后必溏，不可攻之，攻之必胀满，不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发
热者，大便必复硬而少也，宜小承气汤和之，不转失气者，慎不可攻也。

本条既汇于《不可下篇》，今又重举以示戒者，示学者读论之法，必每一义单提研
讨，互相比类。既知初硬后溏之不可攻，复当辨发热，大便复硬之又当再下。再推之，
如以得汤失气，征府气之转实，以饮水变哕，知胃中之虚寒。既辨其禁下之条，复明其
可下之例，则循环讽诵，其味无穷，如摩尼之五色并呈，如庐山之真面莫测，此圣人所
以有假年学易之叹也。

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之，因与承气汤一升，
腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩
者，里虚也，为难治，不可更与承气汤。

攻后而脉转微涩，邪胜正衰，此非攻下之误，因邪已内实，不可不攻，有顺逆判�