伤寒杂病论义疏- 第78部分


伤寒杂病论义疏　
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此示痰饮为痞，肺气阻膈之证，又痞结之一变也。病如桂枝证，谓时发热自汗不愈，
证似太阳中风；头不痛，项不强，则邪不在表，必不外恶风寒。寸脉微浮，与外感寸口
三部俱浮者有别；胸中痞硬，又与心下不同，加气上冲咽喉不得息，颇似冲气内动之象
（兼眩冒、经脉动惕者为虚）。但冲气动，脉当浮虚而数；此证但寸部独浮，当为肺气上逆
之象，且痞硬位在胸中，不能实指邪结之处，此属胸隔内液结气阻，兼肺络亦有凝痰。
痰阻气冲，呼吸道塞，肺气闭而腠理自疏，强力外通，使卫阳乍泄，时而发热自汗。此
为胸有寒也，言痰气之所以结于胸中者，以气寒郁则化水，气郁则胸中之阳不宣，转内
闭而饮与燥搏，虽邪闭而不关太阳之表，故见自汗发热之象；以挟饮故无口渴心烦。虽
云胸中有寒，实非纯寒之证，盖气郁而非气虚。且结在上焦，不可发汗，邪高宜因而越
之，法当用吐。吐中有发散之意，能使胃阳外越，上助肺气之开，则胸中痰气之结自解。
瓜蒂味苦，赤豆味酸，酸苦涌泄，性能引吐，和香豉通畅上焦郁结。论中惟此方正为吐
剂，若栀豉诸汤，治效并不在取吐也。瓜蒂气寒，赤小豆性冷（《千金》作咸冷，冷较寒为
轻），假令寒中之候，法当忌用。且方后谓亡血虚家不可与，则知气虚而上冲昔（即冲气
动之证），误吐必宗气离根，息高而死。立一法必垂一戒，作者之意深矣。

病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹入阴筋者死。

此示藏结不治之证。病胁下素有痞，肝藏结也；连在脐傍，脾藏结也；痛引少腹入
阴筋，肾藏结也（阴筋即宗筋，肝肾与足阳明共主之部）。病连三藏而成藏结，故为不治之证。
曰素有痞者，明先有宿恙，以渐传变，初以气瘕，转致血结，肝邪独发，以次乘脾，脾
气既伤，下干于肾。又胁在上部，脐在中部，少腹在下部，三焦皆结，则生气绝其化源。
脉当弦涩而沉紧，疏数强弱不匀，应指搏硬少胃，攻补无施，死期近矣。

伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大
渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

白虎加人参汤方

知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙人参二两粳米六两

上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服（通行本多“此

方立夏后立秋前乃可服立秋后不可服正月二月二月尚凛冷亦不可与服之与之则呕利而腹痛”四十字）。

诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之，当愈。

此举热结在里，反见表虚恶风之例，非风邪之在表也（《阳明篇》所谓表虚里实，久则谵
语者，即由此渐进之变；里实则表愈虚，大汗泄越，潮热不解而谵妄诸变见矣）。伤寒若吐若下之
后，内无糟粕之结，乃七八日发热不解，热结在里者，明病之因；表里俱热者，举病之
状。何谓表里俱热，表热当发热有汗，里热故大渴、舌上干燥而烦。欲饮水数升者，饮
水谓饮冷水，冬日饮汤，夏日饮水是也。表里俱热，而反时时恶风者，此阳结于里则表


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虚，虽恶风亦微，必身热有汗，非风证也。此言表里，乃肺与大肠两经之热，肺气合于
皮毛，故时时有恶风之态。因误吐下而留热于肺与大肠，盖经热而非府实，脉当沉数而
大。宜白虎法，清胃燥而解肌热。加人参者，以吐下后真气伤故也。

伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

此举阳迸于里之证，与上条病机微有不同。盖结于里，尚可外通，故表里俱热，腠
开有汗；今云伤寒无大热者，谓外无大热也，肌热不甚，内而口燥心烦，渴欲饮水，阳
气悉迸于里，背部反见微寒之象（按背恶寒，有虚有实，脉沉细而口中和者，治属少阴寒证；今
口燥心烦，知非里寒之候，外证当无汗出）。此太阳已罢，转属阳明，即有余邪亦轻，不必治
表。但病机之转变不一，有热结转实，稍待即续自汗出，恶热，转阳明外证者，前例是
也；复有热迸在里，内愈热而外愈寒，因成热厥者，本证是也。脉象必沉滑而大。证属
热而不实（实言胃实），故仍以白虎加人参法治之，得汤当津濡得汗而解。此热厥之先兆
也。

伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，当发汗（通行本阙），不可与白虎汤。渴
欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。

此承上更举阳迸在里与其表不解者，证象宜辨。曰“伤寒脉浮，发热无汗，其表不
解，当发汗”者，明伤寒在表，脉象必浮；阳迸于里，脉必不浮。又表证发热，热在皮
毛之分；阳明肌热，热在肌腠之理。表热必久按而渐和，里热必抚摩而愈甚，非但有汗
无汗之别（若少阴下证，则外更无汗）。惟脉浮发热无汗者，乃表不解，治当发汗，白虎汤
不可与也；误与必表邪内陷，内热外厥，此荣卫内陷之变，非热厥之谓（治当仍先解表而后
治里）。但在表在里，疑似难明，热结在里者外必有汗，阳迸于里者外亦无汗，则表里阴
阳之辨，非平脉无以料度，故举脉浮发热无汗为在表之证，若脉象滑大而渴欲饮水，即
微恶风寒，亦非表证，正白虎所宜与也。但白虎证多有微汗，三阳厥皆当有汗者为常，
故本论更有汗不出不可与白虎汤之禁。学者必先知其常，而后能通其变，权变不离规矩
之中，以慎失之者鲜矣。

太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿
下之。

太阳少阳并病，肌表与膈膜之气俱结，心下硬而眩者，少阳也；颈项强者，太阳也，
不举外证者（如太阳之发热恶寒、少阳之往来寒热），此病在经筋，故宜刺法以通血气之阻。
刺大椎、肺俞，以泻太阳之邪，以太阳脉下项侠脊故尔；刺肝俞以泻少阳之邪，以胆为
肝府故尔。刺法随其实而取之，不伤胃气，邪实在经络者，针刺为良。故经曰：恶于针
石者，不可与言至巧。上举“太少并病，头项强痛，或眩冒时如结胸，心下痞硬”一章，
与本条证象相似，刺肺俞、肝俞亦同，但前例病在经气，邪急而势重；本条病在经筋，
邪缓而势轻，虽头项强不联头痛，虽心下硬不成胸结，虽头目眩未至郁冒。盖同一病邪，
而乘行各异，故有缓急轻重之变。惟邪结在上，下之则胃阳虚陷，必令膈气愈结，是以


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太少并病，皆垂汗下之禁；而病在经气者，发汗尤为大逆（前条病在经气，故发汗遂致谵语之
变，本条但言慎勿下之，知病在经筋者，虽汗亦不至大逆也），若用汤宜从柴胡桂枝小陷胸复法
之例。脉象当浮弦而滑也。

太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主
之。

黄芩汤方

黄芩三两芍药二两甘草二两，炙大枣十二枚，擘

上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。

黄芩加半夏生姜汤方

黄芩三两芍药二两甘草二两，炙大枣十二枚，擘半夏半升，洗生姜一
两半，一方三两，切

上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。

上既以痞证为纲，推病邪虚实错纵之变至周详矣，兹更就呕利分论，示府藏上下干
乘之例。独举木邪之为变者，以弦为残贼之首云尔。凡合病之例，有在经之合，有在府
之合，兹所谓太阳与少阳合病者，乃胆胃两府合病之证。胆阳盛斯精汁外溢，乘胃则风
邪动荡（西学所谓使肠蠕动加速者是也），风性急而善行数变，其气可上可下，下则迫肠为
利，上则迫胃呕，故有或利或呕之证。脉象当浮弦而急。以肝气热则胆泄，此属多阳之
变，虽利必暴注奔迫，口苦溲黄；若呕必干呕虚烦，声重物少，皆宜黄芩汤一方，加减
治之。黄芩、芍药，凉胆而敛木气之疏（泻胆用黄芩苦寒之品，泻肝用芍药收涩之品）；甘草、
大枣，和中以缓肝邪之急。不用理中之剂者，以木不乘土，则利当自止，若不制肝而强
胃，必致胃气盛迫物下行，奔迫愈甚。若呕者，胆阳挟胃气而上逆也，加半夏、生姜，
宣胃阳以降客气之逆。假令太少合病，证见头项强痛、口苦咽干、目眩寒热、身热不去，
此正合病在经，当用柴胡桂枝复方之法。须知本条自下利以后，则又二阳合病之转变也
（本论皆以胃统二肠，今谓之太少合病者，即胆邪犯小肠故也）。

伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。


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黄连汤方

黄连三两甘草三两，炙干姜三两桂枝三两，去皮人参二两半夏半升，
洗大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二（通行本多“疑非仲景
方”，五字。按：通行本误入“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧”桂枝附子汤证一条及　
“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不能屈伸”甘草附子汤证一条，两条并方治共二百三十二字，今在《辨湿
病证治篇》）。

上既示胆邪干胃之条，兹再举肝气乘脾之例。使学者知同一木邪，而流行有缓急之
分，千乘有上下之异，本气有虚实之辨，变化有寒热之殊。曰伤寒胸中有热者，心火之
上炎也；胃中有邪气者，肝木之下郁也（凡但曰邪气，皆指胜我之气，故知为木邪乘土）。肝
阳陷则脾络下阻，故腹中时痛；心气格而胃阳内郁，故作呕吐。其变则上热而下寒，血
涩而气痹，心胃为实，肝脾为虚。所以然者，以心气热则脉厥上行（经曰：心气热则下脉厥
而上。又曰：下气重上而邪气逆，意指上热不降，必此下焦阴气上逆故也），令热郁胃口而不降，
虽欲呕而实不呕（凡热呕之证，皆同此理）；肝气寒则络郁下坠，致寒凝于脾络而不升，虽
时痛而反不利（凡木邪乘土之痛，当痛而里急气坠，时痛时止。本论胃中二字，皆义赅大小肠，不单
指胃也）。脉象当寸大关弦尺沉（尺沉，以下闭故尔），欲呕时必势盛上鼓，腹痛甚则紧弦
下掣，痛去紧解。病有休作，所以脉随证变，时一弦紧，时一上击者，以病邪干乘，各
有气至之应，此间至异象法也。黄连汤主之，君黄连降心火之上格，佐桂枝升肝阳之下
陷；干姜以温脾寒，半夏以降胃逆；草、枣则缓急和中，人参则生津益气，治其源而诸
证自解。凡肝胆为病而多用人参者（如小柴胡汤及诸泻心汤皆用人参之例），以气王则血郁自
行，肺盛而肝邪有制；其治肝而必用补脾者，惟土受木克者惟然（凡肝王而不传脾者，则但
宜泻肝补肺，补脾反致壅中之变），脉法论藏气纵横之变，学者宜细绎焉。

伤寒脉浮滑，此以表有热，里无（通行本误作有）寒，白虎汤主之。

以下二条，并喻平脉为厥证制方之本，于以示一贯之真诠，使学者临病无疑似迟回
之惑。非入长沙之堂奥者，益未足以语此。今但曰伤寒，不系以病在何经，复不言曾否
转坏，惟据浮滑之脉，即决此为在表有热，在里无寒，竟以白虎汤主之，似为过于疏略；
当知脉为气血先见，凡藏府消息之变，无不效象于脉。浮滑者谓滑在浮部是也，滑为荣
气之盛，滑而在浮，血热而气实于表，必按之鼓指可知（滑象平时多在微按之部），浮滑之
脉，决无寒邪仍在，故断曰：此热为在表，里亦无寒，胃气热而外泄于肌之正象也。既
得此脉，则无论外证或有汗，或无汗，或恶风，或背恶寒，或外厥内热，或身热不去，
或汗出恶热，统可以白虎法主之。按本论以脉滑而厥为里有热，则知滑象鼓指，决无寒
证。三阳皆有热厥，脉象必滑而有力，惟见证略异（三阳热厥，统言之必厥后复热；分言之，
则太阳厥，厥前后必兼恶寒，阳明厥，濒前后不恶寒，少阳厥，厥前后必时寒时热，即乍寒乍热、往来
寒热之象。至太阴便为入阴，三阴各有厥，惟《太阴篇）未详，太阴厥，厥时必欲下利，下利后


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复厥，厥还必腹渐胀满）。学者明证有假而脉无假，以精求效象之源，则知其一而万事
毕矣。

伤寒脉结促（通行本促作代），心动悸，炙甘草汤主之。

炙甘草汤方

甘草四两，炙生姜三两，切人参二两生地黄一斤桂枝三两，去皮阿胶
二两麦门冬半升，去心麻仁半升大枣三十枚，擘

上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，
温服一升，日三服