601-医学心悟- 第4部分

卷一医门八法
论下法
属性：下者，攻也，攻其邪也。病在表，则汗之；在半表半里，则和之；病在里，则下之而已　
然有当下不下误人者，有不当下而下误人者。有当下不可下，而妄下之误人者，有当下不　
可下，而又不可以不下，下之不得其法以误人者。有当下而下之不知浅深，不分便溺与蓄血　
不论汤丸以误人者。又杂症中，不别寒热、积滞、痰、水、虫、血、痈、脓以误人者，是不　
何谓当下不下？仲景云∶少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之。少阴病，六七日　
腹满不大便者，急下之。下利，脉滑数，不欲食，按之心下硬者，有宿食也，急下之。阳　
明病，谵语，不能食，胃中有燥屎也，可下之。阳明病，发热汗多者，急下之。少阴病，下　
利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之。伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表　
证，大便难者，急下之。此皆在当下之例，若失时不下，则津液枯竭，身如槁木，势难挽回　
然又有不当下而下者何也？如伤寒表证未罢，病在阳也，下之则成结胸。病邪虽已入里　
而散漫于三阴经络之间，尚未结实，若遽下之，亦成痞气。况有阴结之症，大便反硬，得　
温则行，如开冰解冻之象；又杂症中，有高年血燥不行者，有新产血枯不行者，有病后亡津　
液者，有亡血者，有日久不更衣，腹无所苦，别无他症者，若误下之，变症蜂起矣。所谓不　
当下而下者此也。　
然又有当下不可下者何也？病有热邪传里，已成可下之证，而其人脐之上、下、左、右　
或有动气，则不可以下。经云∶动气在右，不可下，下之则津液内竭，咽燥鼻干，头眩心　
悸也。动气在左，不可下，下之则腹内拘急，食不下，动气更剧，虽有身热，卧则欲蜷　
动气在上，不可下，下之则掌握烦热，身浮汗泄，欲得水自灌。动气在下，不可下，下　
之则腹满头眩，食则清谷，心下痞也。又咽中闭塞者不可下，下之则下轻上重，水浆不入，　
蜷卧，身疼，下利日数十行。又脉微弱者不可下。脉浮大，按之无力者，不可下。脉迟　
者不可下。喘而胸满者不可下。欲吐、欲呕者不可下。病患阳气素微者不可下，下之则呃。　
病患平素胃弱，不能食者，不可下。病中能食，胃无燥屎也，不可下。小便清者不可下。病　
人腹满时减，复如故者，不可下。若误下之，变症百出矣。所谓当下不可下，而妄下误人者　
然有当下不可下，而又不得不下者，何也？夫以羸弱之人，虚细之脉，一旦而热邪乘之　
是为正虚邪盛，最难措手。古人有清法焉，有润法焉，有导法焉，有少少微和之法焉，有　
先补后攻，先攻后补之法焉，有攻补并行之法焉，不可不讲也。如三黄解毒，清之也。麻仁　
梨汁，润之也。蜜煎、猪胆汁、土瓜根导之也。凉膈散、大柴胡，少少和之也。更有脉虚体　
弱不能胜任者，则先补之而后攻之，或暂攻之而随补之，或以人参汤，送下三黄枳术丸。又　
或以人参、栝蒌、枳实，攻补并行而不相悖。盖峻剂一投，即以参、术、归、芍维持调护于　
其中，俾邪气潜消而正气安固，不愧为王者之师矣。又有杂症中，大便不通，其用药之法可　
相参者。如老人、久病患、新产妇人，每多大便闭结之症，丹溪用四物汤，东垣用通幽汤，　
予尝合而酌之，而加以苁蓉、枸杞、柏子仁、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之类，随手　
取效。又尝于四物加升麻，及前滋润药，治老人血枯，数至圊而不能便者，往往有验，此皆　
委曲疏通之法。若果人虚，虽传经热邪，不妨借用，宁得猛然一往，败坏真元，至成洞泻，　
虽曰天命，岂非人事哉！所谓下之贵得其法者此也。　
然又有当下而下，而不知浅深，不分便溺与蓄血，不论汤丸以误人者何也？如仲景大承　
气汤，必痞、满、燥、实兼全者，乃可用之。若仅痞满而未燥实者，仲景只用泻心汤。痞满　
兼燥而未实者，仲景只用小承气汤。除去芒硝，恐伤下焦阴血也。燥实在下而痞满轻者，仲　
景只用调胃承气汤。除去枳、朴，恐伤上焦阳气也。又有太阳伤风证，误下而传太阴，以致　
腹痛者，则用桂枝汤加芍药；大实痛者，桂枝汤加大黄，是解表之中兼攻里也。又有邪从少　
阳来，寒热未除，则用大柴胡汤，是和解之中兼攻里也。又结胸证，项背强，从胸至腹硬满　
而痛，手不可近者，仲景用大陷胸汤、丸。若不按不痛者，只用小陷胸汤。若寒食结胸，用　
三白散热药攻之。又水结胸，头出汗者，用小半夏加茯苓汤。水停胁下，痛不可忍者，则　
用十枣汤。凡结胸阴阳二症，服药罔效，《活人》俱用枳实理中丸，应手而愈。又《河间三　
书》云∶郁热蓄甚，神昏厥逆，脉反滞涩，有微细欲绝之象，世俗未明造化之理，投以温药　
则不可救；或者妄行攻下，致残阴暴绝，势大可危。不下亦危，宜用凉膈散合解毒汤，养　
阴退阳，积热借以宣散，则心胸和畅，而脉渐以生。此皆用药浅深之次第也。又如太阳症未　
罢，口渴，小便短涩，大便如常，此为溺涩不通之证，治用五苓散。又太阳传本，热结膀胱　
其人如狂，少腹硬满而痛，小便自利者，此为蓄血下焦，宜抵当汤、丸。若蓄血轻微，但　
少腹急结，未至硬满者，则用桃核承气汤。或用生地四物汤，加酒洗大黄各半下之，尤为稳　
当。盖溺涩证，大便如常；燥粪证小便不利；蓄血证小便自利、大便色黑也。此便溺、蓄血　
之所由分也。血结膀胱，病势最急，则用抵当汤，稍轻者，抵当丸。结胸恶证悉具，则用大　
陷胸汤，稍轻者，大陷胸丸。其他荡涤肠胃，推陈致新之法，则皆用汤。古人有言，凡用下　
药攻邪气，汤剂胜丸散。诚以热淫于内。用汤液涤除之，为清净耳。此汤、丸之别也。　
然又有杂症中，不别寒热、积滞、痰、水、虫、血、痈脓以误人者何也？东垣治伤食证　
腹痛、便闭、拒按者，因于冷食，用见　丸；因于热食，用三黄枳术丸。若冷热互　
伤，则以二丸酌其所食之多寡而互用之，应手取效。又实热老痰，滚痰丸；水肿实证，神佑　
丸；虫积，剪红丸；血积，花蕊丹、失笑丸；肠痈，牡丹皮散，随症立方，各有攸宜，此杂　
近世庸家，不讲于法，每视下药为畏途，病者亦视下药为砒鸩，致令热症垂危，袖手旁　
观，委之天数，大可悲耳。昔张子和《儒门事亲》三法，即以下法为补，谓下去其邪而正气　
自复，谷、肉、果、菜，无往而非补养之物。虽其说未合时宜，而于治病攻邪之法正未可缺　
吾愿学人仰而思之，平心而察之，得其要领，以施救济之方，将以跻斯民于寿域不难矣。　

卷一医门八法
论消法
属性：消者，去其壅也。脏腑、筋络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平。　
经云∶坚者削之是已。然有当消不消误人者，有不当消而消误人者，有当消而消之不得其法　
以误人者，有消之而不明部分以误人者，有消之而不辨夫积聚之原，有气、血、积食、停痰　
、蓄水、痈脓、虫蛊、劳瘵，与夫　癖、　瘕、七疝、胞痹、肠覃、石瘕，以及前后二　
阴诸疾以误人者，是不可不审也。　
凡人起居有常，饮食有节，和平恬淡，气血周流，谷神充畅，病安从来，惟夫一有不慎　
则六淫外侵，七情内动，饮食停滞，邪日留止，则诸症生焉。法当及时消导，俾其速散，　
气行则愈耳。倘迁延日久，积气盘踞坚牢，日渐强大，有欲拔不能之势，虽有智者，亦难为　
力，此当消不消之过也。　
然亦有不当消而消者何也？假如气虚中满，名之曰鼓，腹皮膨急，中空无物，取其形如　
鼓之状，而因以名之。此为败症，必须填实，庶乎可消，与蛊症之为虫为血，内实而有物者　
大相径庭。又如脾虚水肿，土衰不能制水也，非补土不可；真阳大亏，火衰不能生土者，　
非温暖命门不可。又有脾虚食不消者，气虚不能运化而生痰者，肾虚水泛为痰者，血枯而经　
水断绝者，皆非消导所可行，而或妄用之，误人多矣。所谓不当消而消者此也。　
然又有当消而消之不得其法者何也？夫积聚、　瘕之症，有初、中、末之三法焉。　
当其邪气初客，所积未坚，则先消之而后和之。及其所积日久，气郁渐深，湿热相生，块因　
渐大，法从中治，当祛湿热之邪，削之、　之以底于平。但邪气久客，正气必虚，须以补泻　
迭相为用，如薛立斋用归脾汤，送下芦荟丸。予亦尝用五味异功散，佐以和中丸，皆攻补并　
行中治之道也。若夫块消及半，便从末治，不使攻击，但补其气、调其血、导达其经脉，俾　
荣卫流通而块自消矣。凡攻病之药，皆损气血，不可过也，此消之之法也。　
然又有消之而不明部分者何也？心、肝、脾、肺、肾，分布五方，胃、大肠、小肠、膀　
胱、三焦、胆与膻中，皆附丽有常所，而皮毛、肌肉、筋骨，各有浅深，凡用汤、丸、膏、　
散，必须按其部分，而君、臣、佐、使，驾驭有方，使不得移，则病处当之，不至诛伐无过　
矣。此医门第一义也，而于消法为尤要。不明乎此，而妄行克削，则病未消而元气已消，其　
害可胜言哉！况乎积聚之原，有气、血、食积，停痰、蓄水、痈脓、虫蛊、劳瘵，与夫　癖　
、瘕、七疝、胞痹、肠覃、石瘕，以及前后二阴诸疾，各各不同，若不明辨，为害非　
轻。予因约略而指数之。　
夫积者，成于五脏，推之不移者也。聚者，成于六腑，推之则移者也。其忽聚忽散者，　
气也。痛有定处而不散者，血也。得食则痛，嗳腐吞酸者，食积也。腹有块，按之而　者，　
痰也。先足肿，后及腹者，水也。先腹满，后及四肢者，胀也。痛引两胁，咳而吐涎者，停　
饮也。咳而胸痛，吐脓腥臭者，肺痈也。当胃而痛，呕而吐脓者，胃脘痈也。当脐而痛，小　
便如淋，转侧作水声者，肠痈也。憎寒壮热，饮食如常，身有痛，偏着一处者，外痈也。病　
人嗜食甘甜、或异物，饥时则痛，唇之上下有白斑点者，虫也。虫有九，湿热所生，而为蛇　
、为鳖，则血之所成也。胡以知为蛇鳖？腹中如有物，动而痛不可忍，吃血故也。又岭南之　
地，以蛊害人，施于饮食，他方之蛊，多因近池饮冷，阴受蛇、　之毒也。病患咳嗽痰红，　
抑抑不乐，畏见人，喉痒而咳剧者，劳瘵生虫也。　如弓弦，筋病也。癖则隐癖，附骨之病　
也。　则有块可征，积之类也。瘕者或有或无，痞气之类也。少腹如汤沃，小便涩者，　
胞痹也。痛引睾丸，疝也。女人经水自行，而腹块渐大，如怀子者，肠覃也。经水不行，而　
腹块渐大，并非妊者，石瘕也。有妊、无妊，可于脉之滑、涩辨之也。至于湿热下坠，则为　
阴菌、阴蚀、阴挺下脱、阴茎肿烂之类，而虚火内烁庚金，则为痔漏、为悬痈、为脏毒，种　
种见症，不一而足，务在明辨证候，按法而消之也。医者以一消字，视为泛常，而不知其变　
化曲折，较他法为尤难，则奈何不详稽博考，以尽济时之仁术也耶？　

卷一医门八法
论吐法
属性：吐者，治上焦也。胸次之间，咽喉之地，或有痰、食、痈脓，法当吐之。经曰∶其高者　
因而越之是已。然有当吐不吐误人者，有不当吐而吐以误人者，有当吐不可吐而妄吐之以误　
人者，亦有当吐不可吐而又不可以不吐，吐之不得其法以误人者，是不可不辨也。　
即如缠喉、锁喉诸症，皆风痰郁火壅塞其间，不急吐之，则胀闭难忍矣。又或食停胸膈　
消化弗及，无由转输，胀满疼痛者，必须吐之，否则胸高满闷，变症莫测矣。又有停痰蓄饮　
阻塞清道，日久生变，或妨碍饮食，或头眩心悸，或吞酸嗳腐，手足麻痹，种种不齐，宜　
用吐法导祛其痰，诸症如失。又有胃脘痈，呕吐脓血者，经云∶呕家有脓，不须治呕，脓尽　
自愈。凡此皆当吐而吐者也。　
然亦有不当吐而吐者何也？如少阳中风，胸满而烦，此邪气而非有物，不可吐，吐则惊　
悸也。又少阴病，始得之，手足厥冷，饮食入口则吐，此膈上有寒饮，不可吐也。病在太阳　
不可吐，吐之则不能食，反生内烦。虽曰吐中有散，然邪气不除，已为小逆也。此不当吐　
而吐者也。　
然又有当吐不可吐者何也？盖凡病用吐，必察其病之虚实；因人取吐，先察其人之性情　
不可误也。夫病在上焦可吐之症，而其人病势危笃，或老弱气衰者，或体质素虚，脉息微　
弱者，妇人新产者，自吐不止者，诸亡血者，有动气者，四肢厥冷，冷汗自出者，皆不可吐　
吐之则为逆候，此因其虚而禁吐也