《郑钦安医书阐释》

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郑钦安医书阐释- 第86部分


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微身寒之变,宜桂枝加附子汤。吐伤中气,气逆脉促者,宜生姜半夏汤。下之而寒水下陷,利遂不止,脉濡滑者,宜四逆理中辈。此即原文随证治之之义矣。
  二、〔本〕太阳病不解,转入少阳者,胁下鞭满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐、下,脉沉紧者,与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。原文266、267
  郑 论 按太阳之邪不解,应当传入阳明,何得越位而转入少阳也?然太阳寒水之气,亦许结于胁下鞭满,如此而言。亦可谓转属少阳也。迨至干呕不欲食,往来寒热,少阳之本证具也,未经吐、下,可与小柴胡汤以和解之,若已经汗、吐、下,温针而见谵语,未见柴胡证,似从谵语法治之,亦不得尽目之为坏病也。学者又当于临证时,细细求之可也。
  【阐 释】本条前段提出太阳病不解,转入少阳,既具少阳主证,脉虽沉紧与证不符,当舍脉从证,可与小柴胡汤治疗。后段则述及少阳病误治的变证及救误的原则,郑氏曰:“亦不得尽目之为坏病也,当于临证时,细细求之可也”。总之误用汗、吐、下、温针,非病胃燥,即为血热。胃燥之证,轻则小承气,重则调胃承气,最重则为大承气。血热之证。轻则刺期门,重则桃核承气,尤重者抵当汤,随证施治可也。
  伤寒痰病计三法(据舒本校补)
  一、病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞鞭,气上冲咽喉,不得息者,此为胸有寒也193,当吐之,宜瓜蒂散。(诸亡血家不可与瓜蒂散)原文166
  郑 论 按此条头项既不强痛,又无恶寒、恶风情状,何得如桂枝证,此皆不经之论。应当云寸脉微浮,胸中痞鞭,气上冲咽喉,不得息者,胸有寒也,后人即按胸有寒结治之,何等直切,此病亦不在可吐之例,至亡血家更不在吐之例也
  【阐 释】本条郑氏持否定意见。笔者认为病如桂枝证,即有发热汗出,但头不痛、项不强,则非表证。寸脉微浮,主病在上,胸中痞鞭,是痰涎壅塞于膈上,阻碍气机,痰随气逆,所以上冲咽喉不得息。这是正气驱邪外出所反应的证状,所以治疗采取因势利导的方法,用瓜蒂散涌吐,此即《经》所谓“在上者因而越之”的治则。汗、吐、下是攻病的三个大法,病在膈上就当使用吐法,吐法取效简捷,能直接将病邪倾吐而出。但在《伤寒论》中,吐法的方证俱备者只此一条。方治后又垂戒云:“诸亡血虚家,不可与瓜蒂散”。教人慎重之意耳。
  瓜蒂散方(校补)
  瓜蒂一分(熬黄) 赤小豆一分
  上二味,各别捣筛,为散已,合治之,取一钱匕,以香豉一合,用热汤七合,煮作稀糜,去渣,取汁和散,温顿服之,不吐者,少少加,得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与瓜蒂散。
【方解及其应用范围】
  瓜蒂味极苦,性升而催吐;赤小豆味苦酸,功能利水消肿。两药配合,有酸苦涌泄之功。香豉轻清宣泄,更能加强涌吐之力。本方力猛,过吐恐伤胃气,所以体虚或失血的人应该慎用。后世推广用于膈上痰积、食积、以及卒中痰迷,涎痰雍盛。吐之即愈。
  二、病人有寒,复发汗194,胃中冷,必吐蛔。原文89
  郑 论 按病人既有寒饮而发其汗,汗则亡阳,胃阳既亡,胃中之冷更甚,必吐蛔者,蛔不安于内也。
  【阐 释】里寒之人,虽有表证,仍当先温其里,否则表证虽除,里寒转甚,胃中冷而吐蛔矣。本条未出方治。《金鉴》说;“宜理中汤送服乌梅丸可也”。与病情颇为切合。
  三、病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中。心(中)〔下〕满而烦,饥〔而不〕能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。原文195355
  郑 论 按手足逆冷,胃阳不达于四末也。但逆冷务必究其阴阳,苟阳邪甚而伏者,必有火形足征,阴邪甚而逆者,亦必有阴邪可验;胸满饥能食,属阳甚者,为热壅,胸满而不能食,属阴者,为寒结。或清、或温、或吐,自有一定之法也,岂得专一吐言哉!
  【阐 释】本条为痰饮食积,壅塞胸中而厥逆的治法。病人手足厥冷,阳气不达于四末,然阳气何以不达,则不可不辨。阳邪甚而伏者宜清,阴邪甚而逆者宜温。胸满饥能食为热壅,则可吐之;胸满饥不能食属阴为寒结,则当温也。故郑氏说:“或温、或清、或吐,自有一定之法也,岂得专一吐言哉”!


伤寒恒论卷八
  太阴'全'卫篇计九法(据舒本校补)
  一、太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结鞭196。原文273
  郑 论 按腹满而吐,有因饮食停滞而吐者,有因邪热结聚上壅而吐者,有因寒邪闭结上逆而吐者,不可不辨。但邪之所聚,上逆则为吐,下迫则为泻,故有腹痛之征。理应相机施治,若误下之则正气大伤,必有结鞭之患,不可不慎也。
  【阐 释】此条为太阴病的提纲。太阴与阳明同主肠胃疾患,但两者的性质不同,阳明为里实热证,而太阴为里虚寒证。前者腹满为肠胃中有宿食燥屎,按之鞭满而痛,故大便利而满亦去。后者腹满为肠胃外郁寒湿,按之柔软不痛,故下利而满仍不除。郑氏谓:“腹满而吐,有因饮食停滞而吐者,有因邪热结聚上壅而吐者,有因寒邪闭结上逆而吐者”。笔者对上述三种腹满而吐,分别以温中行气降逆之理中汤加半夏治之;苦寒降逆之大、小承气汤治之;扶阳散寒降逆之吴萸四逆汤治之,均获得满意效果。
  二、太阴中风,四肢烦疼197,阳微阴涩而长者198,为欲愈。原文274
  郑 论 按太阴为脾脏,既称中风,夫中者,如矢之中人,既中脾脏,系属绝证,何竟四肢烦疼,应是太阴受风,庶与病合。而曰四肢烦疼是风邪不胜之意。阳微、言风邪之轻,阴涩而长,言脾气之旺,故称曰欲愈,如此处论,庶合经旨。
  【阐 释】郑氏驳“中”字为不当。“中”字应作感受风邪解。太阴属脾,脾主四肢,太阴经受风邪,所以四肢烦疼。风脉本浮,今而微,知风邪当去;涩是阴脉,长是阳脉,阴脉中而有阳脉,为正气复来之征,正气复就有力驱邪外出,故为欲愈。
  三、太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。原文276
  郑 论 按既称太阴病,应是理中汤法也。虽见脉浮,并未见太阳恶风畏寒,不得以桂枝汤发汗,即太阴兼太阳合病,亦无非理中汤内加桂枝耳。今每见脉浮,属饮食停滞者多,亦不可不察,学者宜知。
  【阐 释】自此以下凡六节,言太阴病有表、里、寒、热、虚、实之不同也。郑氏谓:“既称太阴病,应是理中汤法也。……即太阴兼太阳合病,亦无非理中汤内加桂枝耳”。示人不能以脉定病,而必须脉证合参。若果系太阴病,当是“太阴病中风”,四肢烦疼而脉浮者,并有头疼发热等表证,无腹满而呕,食不下、自利诸症,然后可用桂枝汤。
  四、自利不渴者,属太阴,以〔其〕脏有寒故也199,当温之,宜〔服〕四逆(汤)〔辈〕200。原文277
  郑 论 按自利之人,每多口渴,以其气机下降,津液不得上潮。此则不渴,以太阴主湿,湿甚故自利,故不渴,称为脏寒,法固当温里,应大剂温中,而原文所主四逆(汤)〔辈〕。但四逆乃少阴之主方,而非太阴之主方,此中固属大有关键,而圆通之机,即四逆亦大可用也。学者亦不可泥于法,而为法所囿也。
  【阐 释】自利而渴者属少阴,自利不渴者属太阴。此节乃太阴自受之里寒证也,曰自利者,非误治后之下利也,不渴者,乃寒湿盛而无燥热之化也。曰属太阴,又曰以其脏有寒,盖恐人但知太阴之湿,而不知自利不渴者,必有寒在脏也。宜服四逆辈者,当包括理中汤在内,以温脾肾为要,斟酌用之。
  五、伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴;太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄;至七八日,虽暴烦下利,日十馀行,必自止,以(胃)〔脾〕家实201,腐秽当去故也202。原文278
  郑 论 论发黄与不发黄,专视乎小便之利与不利,利者气机不能遏郁,故不发黄,不利者气机遏郁,故见发黄。此条专在小便之利与不利上分,大有卓见。至暴烦下利,日十馀行,而曰(胃)〔脾〕家实,腐秽当去,是气机下降,非若阳明之便鞭便难,故知其属太阴无疑也。
  【阐 释】此节乃太阴表邪入里之实证也。浮缓之脉虽类太阳中风,但无发热汗出恶风之证,而手足自温,所以属于太阴。太阴为湿土之脏,寒湿滞郁亦能发黄,但此种身黄,色黄而黯晦,为阴黄,与湿热郁蒸之阳黄,色鲜明如橘子色者很易区别,前者治以附子理中汤加茵陈,后者用茵陈五苓散治之。若小便自利,则湿邪从下而去,湿不内郁,故不发黄。至暴烦下利,乃脾阳回复,自动祛邪外出,可不药而愈。
  六、本太阳病,医反下之,因(而)〔尔〕腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。原文279前段
  郑 论 此条原系太阳因误下,而邪陷于脾,故见腹满时痛,理应温中醒脾,似非桂枝汤(一)所宜,学者细酌之。
  (一)邪陷下而用桂枝汤,使邪复从于表而解,所加芍者,和脾络之意也,亦妙(顶批)。
  【阐 释】本条与下条,伤寒论原文合为一条,成无己则分为两条,舒驰远与郑氏从之。太阳误下,邪陷太阴之实证也。“腹满时痛”是因误下而致脾气受伤所致,不是太阴里虚本寒,无吐利等证,但以太阳表证未除,故于桂枝汤内加芍药,以解表而和脾,脾气和则满痛自除。郑氏谓;“理应温中醒脾,似非桂枝汤所宜,学者细酌之”。示人不可执一,应以辨证为是。
  桂枝加芍药汤方(校补)
  桂枝三两(去皮) 芍药六两 甘草二两(炙) 大枣十二枚(掰) 生姜三两(切)
  上五味,以水七升,煮取三升,去渣,温分三分。本云桂枝汤,今加芍药。
  【方解及其应用范围】
  本方即桂枝汤内倍芍药。《本草经》谓芍药主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热,疝瘕、止痛、利小便、益气。本证因太阳误下邪陷太阴,太阳表邪未解,故仍用桂枝汤解表,腹满时痛,故加芍药以和脾止痛。现推广以治拘挛性疼痛、产后乳房红肿胀痛,慢性痢疾等,主要是重用芍药之故耳。
  七、大实痛者,桂枝加大黄汤主之。原文279后段
  郑 论 按大实痛而在太阴,理应大承气汤以逐其邪,于桂枝何取乎(一)?
  (一)此亦太阳之邪,陷于脾而邪实,故表里两解之,亦妙法也(顶批)。
  【阐 释】此条紧接上条,如郑氏所言,理应大承气汤以逐其邪:'“桂枝何取乎?但此是太阳病误下而致,于证似可急下,此阴实而非阳实,故应从桂枝例,升举阳邪,但加大黄以破结滞,使表里两解,各有去路,则寒随湿去,不温而自温矣。
  桂枝加大黄汤方(校补)
  桂枝三两(去皮) 大黄二两 芍药六两生姜三两(切) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(掰)。
  上六味,以水七升,煮取三升,去渣,温服一升,日三服。
【方解及其应用范围】
  本方乃表里两解之剂,用桂枝汤领出陷入的阳邪,加大黄以导其滞,以治实痛,使表里之邪,各有出路。燥尿去而阳明之内道通,则大实痛减矣.现推广用以治腹中寒热不调而大痛,痢疾腹痛,荨麻诊等.
  八、太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者203,宜减之,以其人胃气弱易动故也204。原文280
  郑论  按脉弱而又见自利,其不足甚已,焉有再行大黄之理,似近画蛇添足,殊非确论。
  【阐释】此条紧承上条,指出临床用药,必须注意患者体质,体质弱的,攻伐药应慎用,或减轻用药量,以免正气受损,下利不止。郑氏所论正确,当从之。
  九、太阴病,欲解时,从亥至丑上。原文275
  郑论  各经皆有旺时,病之轻者,可以当旺时而潜消,宜知。
  【阐释】郑氏所论各经皆有旺时,涉及时间医学,从亥至丑上,即下午九时至次日上午三时,此太阴经气旺时也。如郑氏所说:病之轻者,当旺时而潜消。
  


伤寒恒论卷九
少阴〔前〕篇
  凡外邪挟水而动之证,列于此篇,计二十七法。(据舒本校增)
  一、少阴之为病,脉微细205,但欲寐〔也〕206。原文281
  郑论   按此乃少阴提纲也。脉微细者,阳不足而阴有余也。阳主开故寤,阴主阖故寐。寤则从阳,寐则从阴,
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